+劉思軍

【摘要】目的冠心病心絞痛的臨床診斷及綜合治療療效分析。方法對66例疑似心絞痛患者, 根據(jù)臨床表現(xiàn)結合心電圖檢查, 篩選病例, 根據(jù)心絞痛類型, 采取最佳治療方案, 以獲得滿意療效。結果66例心絞痛患者, 43例經(jīng)綜合治療病情緩解, 17例病情明顯好轉, 6例轉為急性心肌梗死。結論臨床醫(yī)師必須根據(jù)癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標準, 對每一位患者能夠準確的判斷其所患的心絞痛類型, 避免給患者造成不良后果及經(jīng)濟損失。

【關鍵詞】冠心病心絞痛；臨床診斷

有資料表明, 近年由于人民生活水平提高, 飲食結構的改變, 當前中國的冠心病發(fā)病率以每年3%的速度上升, 絕大多數(shù)為老年前期和老年患者［1］, 其中冠心臟病心絞痛發(fā)病患者明顯升高, 現(xiàn)將本院2012~2013年住院及留觀治療心絞痛66例患者報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料66例患者中, 男35例, 女31例, 最大年齡65歲, 最小年齡38歲, 平均年齡52歲, 集中分布在50~60之間, 有冠狀動脈粥樣性心臟病病史17例, 分別為3~5年, 有高血壓病15例, 有糖尿病病史15例, 其余19例患者無病史為首次發(fā)作, 入院后血膽固醇、甘油三酯檢查, 23例患者有不同程度的高血脂。其中勞力性心絞痛55例, 不穩(wěn)定型心絞痛11例。

1. 2診斷依據(jù)① 典型發(fā)作的特點。②休息或含服硝酸酯制劑后緩解。③存在冠心病易患因素。④已除外其他可引起心絞痛的疾病, 如風濕性主動脈瓣狹窄或關閉不全, 風濕性冠狀動脈炎, 梅毒性主動脈炎并發(fā)冠狀動脈口狹窄, 嚴重貧血, 梗阻型原發(fā)性心肌病等。

1. 3心絞痛的臨床分型世界衛(wèi)生組織提出將心絞痛分為勞力性心絞痛和自發(fā)性心絞痛, 我國心臟病學會建議采用。勞力性心絞痛為勞力或其他足以引起心肌耗氧量增加的情況所誘發(fā)的胸痛。其中變異性心絞痛具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所留用外, 其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等診斷臨床上均已棄用。目前以趨向將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛稱之為不穩(wěn)定型心絞痛。

1. 4主要癥狀和體征發(fā)作突然, 疼痛部位在胸骨上中段稍偏左的胸骨后方, 有時較廣泛而累及大部分心前區(qū), 少數(shù)病歷疼痛累及胸骨下段或上腹部疼痛, 疼痛可放射至左臂前內(nèi)側達無名指與小指, 有時放射至頸部、咽部、下頜部、牙齒、左肩胛等, 疼痛的性質, 最初為胸骨后的難受不適感, 便迅速轉為難以忍受的壓迫和緊縮感, 一般為3~5 min, 很少超過10~15 min, 立即舌下含服硝酸甘油、消心痛, 常在1~3 min內(nèi)緩解。但不穩(wěn)定型心絞痛除外, 本型患者心絞痛發(fā)作時無任何誘因, 多在安靜狀態(tài)發(fā)病, 有時在活動下反而無心絞痛發(fā)生, 此型心絞痛發(fā)作時間較長, 程度較重, 對硝酸甘油的療效差, 但無血清酶的變化, 其發(fā)病機理為主要冠狀動脈的大支痙攣所致。

1. 5診斷主要根據(jù)臨床癥狀及心電圖檢查確診在這66例患者中, 50%發(fā)作時出現(xiàn)ST段壓低, 35%為ST段抬高, 15%在不同導聯(lián)中出現(xiàn)ST段壓低和抬高, 30%有T波增大, 15%伴有室性心律失?；蛐穆示徛Ｆ渲?例患者在家中無誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛, 時間持續(xù)達30 min 以上, 急來本院就診途中疼痛緩解, 經(jīng)查心電圖未見異常, 予其運動試驗, 誘發(fā)心肌缺血轉為急性心肌梗死。

1. 6治療患者住院后均給予硝酸酯類藥物, 其作用機理為：①擴張冠狀動脈降低阻力, 增加冠狀循環(huán)的血流量。②通過對周圍血管的擴張作用, 減少靜脈回流心臟的血量, 降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓, 減低心臟前后負荷和心肌的需氧, 從而緩解心絞痛。③促進血管內(nèi)皮細胞生成, 具擴血管作用的前列腺素(PGI2)及抑制血小板釋放具強烈收縮血管作用的血栓素(TXA2), 此類藥物有：消心痛、硝酸甘油。部分患者應用β受體阻滯劑, 其作用機理：①減慢心率, 降低血壓及心肌收縮力, 使心肌耗氧量減少。②使非缺血區(qū)阻力血管收縮, 血流重新分布, 以改善缺血區(qū)的血供。③因心率減慢, 舒張期延長, 使舒張期冠脈灌注增加。抑制血小板釋放(TXA2)。由于阻滯了β-受體而使α-受體縮血管作用失去對抗, 可能會誘發(fā)加重冠狀痙攣收縮, 故此類藥物不用于變異型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛。此類藥物不宜應用于低血壓、支氣管哮喘以及心動過緩、Ⅱ度或以上房室傳導阻滯者。代表藥物有：美托洛爾。鈣拮抗劑, 其作用機理主要為：①抑制心肌收縮, 減少心肌氧耗。②擴張冠狀動脈, 解除冠狀動脈痙攣, 改善心內(nèi)膜下心肌的供血。③擴張周圍血管, 降低動脈壓, 減輕心肌負荷。④降低血黏度, 抗血小板聚集, 改善心肌微循環(huán)。代表藥物為：維拉帕米、地爾硫卓。血小板抑制劑及抗凝劑, 如阿司匹林、低分子肝素鈣。另有中藥制劑：具有“活血化瘀”和擴冠作用的中藥制劑：如冠心蘇合丸、復方丹參滴丸、地奧心血康等均有一定的臨床療效, 可酌情選用。

2結果

66例患者根據(jù)病情和上述藥理作用合理用藥。綜合治療, 43例病情緩解, 17例病情明顯好轉, 6例轉為急性心肌梗死。

3討論

心絞痛是心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的發(fā)作性胸痛。發(fā)病年齡多為50歲左右, 男女患病率基本相同。不穩(wěn)定性心絞痛在未經(jīng)強化治療使病情穩(wěn)定之前為心電圖運動試驗的禁忌證。如此時期進行運動試驗, 可誘發(fā)心肌缺血, 導致急性心肌梗死, 甚至猝死。這種失誤最易發(fā)生在初發(fā)的心絞痛的患者, 缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生容易忽視癥狀學, 而錯誤的認為必須有心電圖的缺血表現(xiàn)才能診斷心絞痛, 因而錯誤的讓患者進行運動試驗?；颊呷鐬樽儺愋托慕g痛多易轉變?yōu)樾募」Ｋ? 預后較差。因此臨床醫(yī)師必須根據(jù)癥狀及心電圖檢查掌握心絞痛的分型標準, 對每一位患者能夠準確的判斷其所患的心絞痛類型, 避免給患者造成不良后果及經(jīng)濟損失。根據(jù)藥物機理及病情合理用藥, 如為變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛或同時患有支氣管哮喘者則禁用β受體阻滯劑, 而變異型心絞痛則應用鈣拮抗劑效果好。高年齡(＞50歲)、高血壓、高血脂、患有糖尿病為心絞痛易患因素, 在為患者治療的同時向其進行健康宣傳, 建議患者合理膳食：低脂、低鹽、粗細糧搭配, 合理運動［2］：采用運動強度為60%~65%最高心率作為訓練的靶強度, 時間不少于15 min, 保持心理平衡, 積極治療高血壓等誘發(fā)因素, 以降低發(fā)病率。

參考文獻

［1］ 曲鐳, 康宇華.老年心臟病的康復.實用老年醫(yī)學, 2001, 15(2):66-68.

［2］ 劉樂之.冠心病患者運動靶心率的判定與實踐.心血管康復醫(yī)學雜志, 1998, 7(2): 14-16.

［收稿日期：2014-04-09］

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