王寅冬+王愛林

【摘要】目的觀察血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效。方法56例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者, 男37例, 女19例。采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺或切開顯露插入超聲消融導(dǎo)管, 在動(dòng)脈造影監(jiān)視下進(jìn)行血管內(nèi)超聲消融后, 術(shù)后配合高壓氧治療3個(gè)療程。結(jié)果56例患者術(shù)后跛行距離增加, 冷、涼感覺得到改善。結(jié)論血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種微創(chuàng)、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】超聲消融；高壓氧；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；糖尿病

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥作為中老年糖尿病的主要并發(fā)癥之一, 可導(dǎo)致肢體殘疾乃至死亡。常規(guī)血管搭橋手術(shù)和藥物治療及介入治療, 效果均不理想。超聲消融技術(shù)是利用低頻高能超聲波, 消融動(dòng)脈內(nèi)的硬化斑塊和血栓, 疏通血管、避免糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致截肢。高壓氧在臨床治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥也被證實(shí)為一種安全、有效的方法, 可以提高糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的生活質(zhì)量, 但關(guān)于二者聯(lián)用的報(bào)道并不多見。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者56例, 其中男37例, 女19例, 年齡52~ 80歲。病史中均記錄有間歇性跛行, 跛行距離10~120 m, 平均65 m；56例患肢肢端均出現(xiàn)冷感, 皮溫28.3~30.5℃, 平均29.3℃；皮膚顏色改變, 呈蒼白、潮紅或紫紺。踝肱指數(shù)(ABI)0~0.58, 平均0.4。靜息痛41例, 10例出現(xiàn)趾端潰瘍, 2例出現(xiàn)趾端壞疽。血管造影顯示56例患者均有脛前、脛后、腓動(dòng)脈的狹窄閉塞, 遠(yuǎn)端流出道顯影甚差, 小腿膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)側(cè)枝血流稀少。

1. 2方法

1. 2. 1治療方法56例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者全部進(jìn)行超聲消融治療, 術(shù)后配合高壓氧治療。①超聲消融治療：在硬膜外麻醉下, 采用經(jīng)皮穿刺或取5 cm左右小切口逐層顯露股淺、深動(dòng)脈分叉處, 穿刺血管, 留置擴(kuò)張鞘。由血管擴(kuò)張鞘插入超聲消融導(dǎo)管, 在血管造影監(jiān)視下, 進(jìn)行血管內(nèi)超聲消融操作。超聲消融儀進(jìn)入血管后, 以10 ml/min從探頭尾端沖洗口自動(dòng)連續(xù)沖出肝素鹽水, 利于在水介質(zhì)中保持超聲能量的傳遞和減少探頭對(duì)血管的熱損傷。經(jīng)血管造影證實(shí), 消融導(dǎo)管接觸到閉塞部位或狹窄部位釋放超聲能量, 緩慢向病變遠(yuǎn)端部延伸, 并逐漸地前后移動(dòng)消融導(dǎo)管。每次釋放能量時(shí)間為40 s, 間歇15 s, 消融總時(shí)間12~20 min。②高壓氧治療：在超聲消融治療基礎(chǔ)上, 采用多人高壓氧艙, 每天進(jìn)行1次, 勻速加壓30 min至0.25 MPa, 穩(wěn)壓下戴面罩吸入純氧60 min, 中間間歇10 min吸艙內(nèi)空氣, 勻速減壓30 min后出艙, 10 d為1療程, 共3個(gè)療程, 療程間隔2~4 d。

1. 2. 2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理, 計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn), P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2. 156例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者經(jīng)超聲消融有48例閉塞動(dòng)脈再通, 手術(shù)成功率達(dá)85.7%。經(jīng)高壓氧治療3個(gè)療程后癥狀全部得到緩解。血管造影對(duì)比：56例中48例經(jīng)超聲消融再通, 重新建立血流通道。這些患者腘動(dòng)脈以下血管疏通了閉塞的動(dòng)脈, 仍存在狹窄。8例未能重建動(dòng)脈流出道, 超聲消融后腘動(dòng)脈及以下動(dòng)脈造影劑通過量增加, 側(cè)枝血流稀少。56例患者經(jīng)高壓氧3個(gè)療程后, 復(fù)查血管造影, 側(cè)枝循環(huán)明顯豐富。皮膚顏色感覺變化：56例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者皮膚顏色及冷、涼感覺改善。10例出現(xiàn)趾端潰瘍, 已痊愈。血液流變學(xué)：治療前后血液流變學(xué)檢查表明, 全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞電泳時(shí)間均有顯著改善, 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2. 2治療前后經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度、踝肱指數(shù)均都有顯著改善, 治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2. 3術(shù)后隨訪56例患者隨訪時(shí)間為6~ 18個(gè)月。步行距離明顯延長(zhǎng)620~5000 m。2例趾端壞疽患者出院3個(gè)月后, 1例行小腿部截肢術(shù), 另1例行足部截肢術(shù)。截肢術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的截肢殘端有很多小的血管和較豐富的血流。41例靜息痛患者中36例未再發(fā)生下肢缺血性疼痛, 5例靜息痛緩解。

3討論

在糖尿病患者中, 高血糖、高胰島素血癥、血液高凝狀態(tài), 脂代謝異常、血管內(nèi)皮功能損傷等危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期普遍存在, 它們之間相互關(guān)聯(lián), 相互影響, 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用［1］。糖尿病并發(fā)的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥呈進(jìn)行性病變, 多為主要供血中小動(dòng)脈及微血管閉塞, 患肢缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)嚴(yán)重不良。對(duì)于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差的患者或年老體弱、伴發(fā)其他疾病不能耐受手術(shù)的患者, 常規(guī)血管搭橋手術(shù)無法施行。對(duì)于完全阻塞、嚴(yán)重鈣化的動(dòng)脈, 血管內(nèi)球囊成形術(shù)與內(nèi)支架術(shù)治療很難成功。近年來一些新技術(shù), 如血管內(nèi)超聲消融術(shù)與高壓氧治療技術(shù)等相繼出現(xiàn)。超聲消融技術(shù)利用特定波長(zhǎng)有效識(shí)別動(dòng)脈壁與阻塞硬化斑塊和血栓, 產(chǎn)生低頻高能超聲波選擇性消融血栓和斑塊, 疏通血管, 對(duì)于常規(guī)外科手術(shù)治療不佳的多平面動(dòng)脈狹窄和血管閉塞病變, 尤現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。消融動(dòng)脈斑塊及血栓后產(chǎn)生的微粒, 通過毛細(xì)血管網(wǎng)代謝, 對(duì)遠(yuǎn)端血管無影響, 術(shù)后并發(fā)癥少, 展示其療效和安全性［2-4］。但作為一種微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療技術(shù), 仍有不足：①本組中超聲消融閉塞脛后動(dòng)脈48例成功, 7例失敗, 證實(shí)超聲消融對(duì)于腘動(dòng)脈以下的中、小動(dòng)脈閉塞病變治療, 效果不滿意。②患肢血管遠(yuǎn)端無良好的流出道支撐, 致使超聲消融遠(yuǎn)期療效無法進(jìn)一步鞏固 ［5］。③消融導(dǎo)管長(zhǎng), 操作不靈活。

高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥, 是一種簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)的方法。優(yōu)點(diǎn)：①提高體內(nèi)血氧分壓、組織氧分壓和有效血氧彌散半徑, 增加血氧含量及氧儲(chǔ)量, 改善患肢閉塞血管遠(yuǎn)端組織供氧［6］。②減少血小板聚集, 增高紅細(xì)胞彈性, 降低紅細(xì)胞濾過, 降低血細(xì)胞比容及減少紅細(xì)胞的生成, 加快了血流速度, 從而增加患肢的血液循環(huán), 加速患肢毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)的建立, 促進(jìn)毛細(xì)血管的開放與恢復(fù)［6］。③改善患肢神經(jīng)組織缺血、缺氧狀態(tài), 增加雪旺氏細(xì)胞活力, 加速了細(xì)胞的有絲分裂和髓鞘的形成, 促進(jìn)組織修復(fù) ［7］ 。高壓氧可提高潰瘍局部一氧化氮濃度, 促使局部生長(zhǎng)因子發(fā)揮良好作用, 促進(jìn)組織的更新, 加速潰瘍愈合［8］。④ 抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素產(chǎn)生, 控制患肢感染。脛后動(dòng)脈段超聲消融失敗的患者靜息痛及跛行距離改善與動(dòng)脈血流改善有直接的關(guān)系。但是這種采用物理方法的治療技術(shù)也明顯存在不足之處：對(duì)近端大、中血管療效不如腔內(nèi)治療方法更為確切。

將這兩種治療方法血管內(nèi)超聲消融和高壓氧聯(lián)合應(yīng)用治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥, 通過血管內(nèi)超聲消融多平面、多節(jié)段動(dòng)脈斑塊及血栓為患肢的缺血小腿部創(chuàng)建更充足的血流環(huán)境, 為下一步高壓氧治療成功提供了更好的血運(yùn)條件。而高壓氧改善患肢組織供氧, 增加血液循環(huán), 促進(jìn)組織修復(fù), 控制感染, 鞏固了超聲消融閉塞動(dòng)脈的治療效果, 降低了超聲消融后動(dòng)脈遠(yuǎn)期再閉塞發(fā)生率。通過兩種治療技術(shù)的有機(jī)結(jié)合, 更充分地發(fā)揮二者的治療優(yōu)勢(shì), 既彌補(bǔ)血管內(nèi)超聲消融對(duì)于下肢遠(yuǎn)端中小動(dòng)脈治療不佳的缺點(diǎn), 同時(shí)又改善了高壓氧對(duì)下肢近端大中動(dòng)脈的治療效果。結(jié)果表明, 56例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者在治療過程中均未觀察到不良反應(yīng), 臨床癥狀改善, 各項(xiàng)綜合評(píng)估指標(biāo)提升。

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綜上所述, 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥重建動(dòng)脈流出道, 改善血液供應(yīng), 是一種有效、微創(chuàng)、安全的治療血管外科疾病方法, 符合KISS原則［9］(Keep it safe and simple), 為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑。目前血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥應(yīng)用時(shí)間尚不長(zhǎng), 病例數(shù)不多, 近期療效明顯, 遠(yuǎn)期療效還需長(zhǎng)期、大樣本、多中心的進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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［9］ 汪忠鎬.重視血管外科的基本原則.中國實(shí)用外科雜志, 2000(20): 323-324.

［收稿日期：2014-05-12］

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綜上所述, 血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥重建動(dòng)脈流出道, 改善血液供應(yīng), 是一種有效、微創(chuàng)、安全的治療血管外科疾病方法, 符合KISS原則［9］(Keep it safe and simple), 為血管阻塞性病變的治療提供了一條新的治療途徑。目前血管內(nèi)超聲消融聯(lián)合高壓氧治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥應(yīng)用時(shí)間尚不長(zhǎng), 病例數(shù)不多, 近期療效明顯, 遠(yuǎn)期療效還需長(zhǎng)期、大樣本、多中心的進(jìn)一步觀察。

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