黃紅宇

[摘要] 目的 研究腹部B超及陰道B超診斷異位妊娠的臨床價值。方法 選取經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診的異位妊娠患者168例，分為腹部B超組、陰道B超組、腹部和陰道B超聯(lián)合檢查組，并進行回顧性分析，比較診斷準確率。結(jié)果 腹部B超診斷符合率為89.29%，陰道B超符合率為94.92%，腹部與陰道B超聯(lián)合檢查符合率為98.11%；差異有顯著意義；陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影在停經(jīng)32 d時，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d，差異有顯著意義。 結(jié)論 陰道B超結(jié)合腹部B超診斷異位妊娠臨床符合率高，陰道B超聲對宮外孕的早期診斷有重要的價值。

[關(guān)鍵詞] 陰道B超；腹部B超；異位妊娠；診斷

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0044-03

異位妊娠（EP）是常見的急腹癥之一，發(fā)病率高，嚴重威脅著育齡婦女的生育健康和生命安全。據(jù)國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，異位妊娠和正常妊娠之比為1∶（50～300），且上升趨勢較快[1]。該病發(fā)病急、進展快，早期確診是降低其危險性的關(guān)鍵。超聲作為診斷婦產(chǎn)科疾病常用的方法，能夠及時準確地協(xié)助診斷[2]，尤其是對于EP破裂的患者，顯示其較強的運用價值。本文采用流行病學回顧性調(diào)查方法對我院2010～2013年收治的異位妊娠患者168例B超診斷異位妊娠的準確率進行比對研究，以探討異位妊娠的早期診斷技術(shù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

從醫(yī)院病案室搜集我院2010～2013年收治的異位妊娠患者，資料完整，符合設(shè)計要求的168例，年齡18～42歲，平均（28.5±3.3）歲。168例中經(jīng)產(chǎn)婦81例，占48.21%；未產(chǎn)婦74例，占44.05%；初次妊娠13例，占7.74%。有宮外孕史25 例，占14.88%；人工流產(chǎn)史121例，占72.02%；已放節(jié)育環(huán)41例，占24.40%；有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史6例，占3.57%。肥胖體型46例，占27.38%；普通體型96例，占57.14%；消瘦體型26例，占15.48%。大部分有停經(jīng)史、下腹部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛、陰道流血等臨床表現(xiàn)，確診方式為手術(shù)或病理檢查。其中停經(jīng)在32～50 d的121例，占72.02%；停經(jīng)>50 d的29例，占17.26%；月經(jīng)不詳?shù)?8例，占10.71%。有陰道流血者115例，占68.45%；陰道出血伴不同程度腹痛者103例，占61.31%；因急腹癥急診入49例，占29.17%；無明顯癥狀僅為停經(jīng)要求終止妊娠來院檢查，經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)為異位妊娠28例，占16.67%。尿HCG陽性136例，占80.95%；尿HCG弱陽性14例，占8.33%。個體診所藥流或人工流產(chǎn)手術(shù)前未做B超檢查，根據(jù)尿檢陽性結(jié)合婦科檢查而做人流手術(shù)，術(shù)后未見明顯絨毛排除來我院就診，B超診斷為異位妊娠的21例，占12.5%。

1.2 調(diào)查方法

采用流行病學回顧性檢查方法對2010～2013年在我院住院確診為異位妊娠的病例進行個案調(diào)查，設(shè)計個案調(diào)查表，項目有年齡、體型、妊娠史、經(jīng)產(chǎn)史等一般資料和停經(jīng)史、陰道流血、腹痛、尿HCG、B超檢查等臨床資料。

1.3儀器與方法

腹部B超（TAS）檢查：儀器為GELOGIQ 5 PRO超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz。要求患者取仰臥位，充盈膀胱，在下腹部作橫切、縱切及斜切等多方位掃查整個盆腔，探查測量子宮的大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度，宮內(nèi)有無妊娠囊 、胎芽及原始心搏動，宮外有無包塊，包塊的大小、形態(tài)，包塊內(nèi)有無孕囊、胎芽及原始心搏動，包塊的位置、內(nèi)部回聲、邊界，包塊與子宮、輸卵管及卵巢的關(guān)系；掃查子宮直腸窩、兩側(cè)髂窩、肝腎間隙及脾腎間隙有無液性暗區(qū)等。必要時掃查肝腎間隙、脾腎間隙。

陰道B超（TVS）檢查：儀器為GELOGIQ 5 PRO超聲診斷儀，陰道探頭頻率8 MHz?；颊呷〗厥唬趴瞻螂?，陰道探頭外套避孕套，將探頭緩慢送入陰道， 探頭緊貼穹窿， 對子宮和雙側(cè)附件區(qū)、盆腔進行多切面仔細掃查，測量子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度，搜索卵巢、附件區(qū)是否有包塊及盆腹腔有無積液、包塊內(nèi)是否有孕囊、胚芽、原始心管搏動等[3]。了解子宮腔內(nèi)、宮角、宮頸有無孕囊， 孕囊或包塊的位置及其與宮內(nèi)膜的關(guān)系。

1.4診斷標準

輸卵管妊娠：宮內(nèi)無孕囊，子宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，可探及胚芽、原始心管搏動；卵巢妊娠：卵巢出現(xiàn)低回聲區(qū)，可探及孕囊；宮頸妊娠：子宮呈燒瓶型，宮頸膨大有孕囊；子宮角部妊娠：子宮角部凸出，孕囊外包有肌壁，可探及胚芽、原始心管搏動；殘角子宮妊娠：殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)，可探及胎兒活動[4]。確診方式為手術(shù)或病理檢查及臨床結(jié)果為準。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均錄入EXCEL，請統(tǒng)計員用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以平均數(shù)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠診斷

綜合超聲影像學檢查結(jié)果和手術(shù)、病理檢查結(jié)果及臨床結(jié)果分析，完全符合者列入符合。經(jīng)腹部B超檢查56例，完全符合50例，診斷符合率89.29%，誤診6例，占10.71%；經(jīng)陰道B超檢查59例，完全符合56例，診斷符合率94.92%，誤診3例，占5.08%；兩組診斷準確率差異無顯著意義（χ2=1.2622，P>0.05）。腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查53例，完全符合52例，診斷符合率98.11%；三組診斷準確率經(jīng)檢驗χ2=3.9126，P<0.05，有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 異位妊娠B超診斷符合比較表[n（%）]

2.2宮外類孕囊與停經(jīng)時間關(guān)系endprint

陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d；腹部B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影在停經(jīng)35d時，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗t=29.4291，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3超聲影像學表現(xiàn)及異位妊娠分類

輸卵管妊娠152例子宮內(nèi)均未見妊娠征象、見假妊娠囊31例；停經(jīng)≤40 d 37例子宮增大8例、大小形態(tài)正常29例，停經(jīng)41～50 d 75例子宮增大71例、大小形態(tài)正常4例，停經(jīng)>50 d 25例子宮增大24例、大小形態(tài)正常1例，月經(jīng)不詳15例子宮增大11例、大小形態(tài)正常4例；152例均有子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強、厚度在0.8～2.1 cm之間、前后徑≤0.5 cm，其中宮腔內(nèi)少量積液39例；152例中143例見附件區(qū)混合性包塊、回聲不均，62例包塊內(nèi)見孕囊回聲、內(nèi)有胎胚樣回聲物、35例見胎芽、32例見心血管搏動（圖1、2）；120例盆腔有液性暗區(qū)，其少量積液的24例、中等量積液48例、大量積液48例；32例未破型見輸卵管增粗、間質(zhì)部探及胎囊樣回聲及絨毛組織之強回聲環(huán)或原始心管搏動、大小在0.4～0.5 cm之間（圖3），宮內(nèi)膜見蛻膜反應。6例宮頸妊娠子宮稍大、無胎囊、子宮頸明顯增大見胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宮稍大、內(nèi)膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之間、呈蛻膜樣改變、內(nèi)膜處未探及滋養(yǎng)動脈血流，卵巢出現(xiàn)區(qū)混合回聲包塊（圖4）、盆腔子宮直腸窩處見少量液體、深度在0.6～1.0c m之間。4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁。3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

圖1 圖2

圖1～2陰道B超：包塊中可見孕囊及心管搏動（圖像十分清晰）

2.4手術(shù)及腹腔積血情況

168例確診異位妊娠的患者，開腹手術(shù)者136例，占80.95%；診斷早、癥狀輕、經(jīng)保守治療痊愈32例，占19.05%。136例手術(shù)患者中內(nèi)出血≥800 mL者52例，占38.24%；內(nèi)出血300～800 mL者56例，占41.18%；內(nèi)出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 討論

3.1腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查的診斷價值

EP是常見的急腹癥之一，一旦破裂大出血可危及生命，及時做出診斷非常重要。超聲診斷是婦產(chǎn)科疾病常用的方法，能夠及時準確地協(xié)助診斷[5，6]，對EP破裂的患者顯示其較強的運用價值，超聲檢查可清晰顯示卵巢、子宮和盆腔的情況，為異位妊娠的診斷提供可靠的依據(jù)[7]。具有方法簡便、迅速直觀、無痛苦、易重復、準確率高等優(yōu)點，使患者能夠得到及時診斷和治療。B超檢查可以經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道，各有優(yōu)勢。經(jīng)腹壁B超的優(yōu)勢是操作簡單，掃描范圍廣，劣勢是要求膀胱充盈，不利于急診檢查，膀胱充盈程度不當、肥胖患者加厚的腹壁對聲束的吸收，顯像不夠清晰，不能明確診斷盆腔微小病灶，尤其是對后位子宮，后盆腔腫塊，加之腸道氣體和內(nèi)容物對附件病灶的遮蓋，診斷早期異位妊娠的靈敏度下降。陰道B超的優(yōu)勢是高分辨力的陰道探頭可直接接觸被檢查器官，把探頭放置在最佳聚焦范圍內(nèi)，這樣圖像十分清晰，避開腸腔氣體干擾和腹壁脂肪層衰減的影響，不需充盈膀胱，便于急診檢查，操作簡便、快速無痛，對各種異位妊娠的早期診斷能提供更為可靠的依據(jù)；局限性是高頻的陰道探頭聚焦范圍普遍<10 cm，在遠場顯示模糊，對于較大的包塊，不能完全顯示。本組資料患者經(jīng)陰道B超及腹部B檢查都具有診斷價值，兩者差異無顯著意義（P>0.05）。采取陰道B超檢查和腹部B超檢查相結(jié)合，綜合分析檢查結(jié)果，取長補短，能更加準確地診斷早期異位妊娠。本組168例研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部B檢查診斷符合率89.297%，經(jīng)陰道B檢查診斷符合率94.92%，腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查診斷符合率98.11%；三組診斷準確率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明TVS結(jié)合TAS診斷EP臨床符合率高，具有較高的診斷價值。

3.2陰道B超對宮外孕的早期診斷

本組患者陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)。陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TVS采用高頻探頭（4～9 MHZ），與盆腔器官密切接觸、聲路短、衰減少、分辨率高、圖像清晰，可比腹部B超診斷提前3～5 d，提高了EP的早期診斷率，提前了診斷時間，減小了EP破裂給患者帶來的危險性。陰道超聲檢查對異位妊娠的早期診斷具有重要的價值。

3.3子宮角部妊娠的診斷

子宮角妊娠是異位妊娠中最嚴重的一種，孕卵種植在子宮內(nèi)異常部位，屬于子宮內(nèi)異位妊娠[8]，是一種較為少見的異位妊娠，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生子宮角破裂，出血量大，有報道中期宮角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；診斷困難，文獻報道誤診率在45%～75%[10，11]。目前診斷宮角妊娠的主要方法有B超、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等。B超是診斷宮角妊娠最主要的輔助手段，簡便、無創(chuàng)，可反復多次探測，作為臨床診斷宮角妊娠的首選方法[12]。本組4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁；3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

異位妊娠是臨床急腹癥之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的檢查項目。由于EP的位置、妊娠時間、破裂或流產(chǎn)的時間各不相同，B超聲像圖表現(xiàn)也各不相同，同時結(jié)合病史及其它相關(guān)檢查，可以提高EP的準確性[2，13]。因此，在診斷異位妊娠時，除了要掌握異位妊娠的超聲聲像圖特征外，要密切結(jié)合病史、體征及HCG值綜合分析，盡量減少漏診和誤診。

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[6] 徐德輝. 經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩超對早期異位妊娠的診斷分析[J]. 中國醫(yī)藥指南，2009，7（23）：164-166.

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[11] 陳秋燕，黃瓊. 容易誤診的子宮角妊娠[J]. 臨床誤診誤治，2005，18（1）：40.

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[13] 李愛云. 陰道彩超對早期診斷異位妊娠的臨床研究[J]. 中原醫(yī)刊，2004，31（24）：5-7.

（收稿日期：2014-01-26）endprint

陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d；腹部B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影在停經(jīng)35d時，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗t=29.4291，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3超聲影像學表現(xiàn)及異位妊娠分類

輸卵管妊娠152例子宮內(nèi)均未見妊娠征象、見假妊娠囊31例；停經(jīng)≤40 d 37例子宮增大8例、大小形態(tài)正常29例，停經(jīng)41～50 d 75例子宮增大71例、大小形態(tài)正常4例，停經(jīng)>50 d 25例子宮增大24例、大小形態(tài)正常1例，月經(jīng)不詳15例子宮增大11例、大小形態(tài)正常4例；152例均有子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強、厚度在0.8～2.1 cm之間、前后徑≤0.5 cm，其中宮腔內(nèi)少量積液39例；152例中143例見附件區(qū)混合性包塊、回聲不均，62例包塊內(nèi)見孕囊回聲、內(nèi)有胎胚樣回聲物、35例見胎芽、32例見心血管搏動（圖1、2）；120例盆腔有液性暗區(qū)，其少量積液的24例、中等量積液48例、大量積液48例；32例未破型見輸卵管增粗、間質(zhì)部探及胎囊樣回聲及絨毛組織之強回聲環(huán)或原始心管搏動、大小在0.4～0.5 cm之間（圖3），宮內(nèi)膜見蛻膜反應。6例宮頸妊娠子宮稍大、無胎囊、子宮頸明顯增大見胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宮稍大、內(nèi)膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之間、呈蛻膜樣改變、內(nèi)膜處未探及滋養(yǎng)動脈血流，卵巢出現(xiàn)區(qū)混合回聲包塊（圖4）、盆腔子宮直腸窩處見少量液體、深度在0.6～1.0c m之間。4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁。3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

圖1 圖2

圖1～2陰道B超：包塊中可見孕囊及心管搏動（圖像十分清晰）

2.4手術(shù)及腹腔積血情況

168例確診異位妊娠的患者，開腹手術(shù)者136例，占80.95%；診斷早、癥狀輕、經(jīng)保守治療痊愈32例，占19.05%。136例手術(shù)患者中內(nèi)出血≥800 mL者52例，占38.24%；內(nèi)出血300～800 mL者56例，占41.18%；內(nèi)出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 討論

3.1腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查的診斷價值

EP是常見的急腹癥之一，一旦破裂大出血可危及生命，及時做出診斷非常重要。超聲診斷是婦產(chǎn)科疾病常用的方法，能夠及時準確地協(xié)助診斷[5，6]，對EP破裂的患者顯示其較強的運用價值，超聲檢查可清晰顯示卵巢、子宮和盆腔的情況，為異位妊娠的診斷提供可靠的依據(jù)[7]。具有方法簡便、迅速直觀、無痛苦、易重復、準確率高等優(yōu)點，使患者能夠得到及時診斷和治療。B超檢查可以經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道，各有優(yōu)勢。經(jīng)腹壁B超的優(yōu)勢是操作簡單，掃描范圍廣，劣勢是要求膀胱充盈，不利于急診檢查，膀胱充盈程度不當、肥胖患者加厚的腹壁對聲束的吸收，顯像不夠清晰，不能明確診斷盆腔微小病灶，尤其是對后位子宮，后盆腔腫塊，加之腸道氣體和內(nèi)容物對附件病灶的遮蓋，診斷早期異位妊娠的靈敏度下降。陰道B超的優(yōu)勢是高分辨力的陰道探頭可直接接觸被檢查器官，把探頭放置在最佳聚焦范圍內(nèi)，這樣圖像十分清晰，避開腸腔氣體干擾和腹壁脂肪層衰減的影響，不需充盈膀胱，便于急診檢查，操作簡便、快速無痛，對各種異位妊娠的早期診斷能提供更為可靠的依據(jù)；局限性是高頻的陰道探頭聚焦范圍普遍<10 cm，在遠場顯示模糊，對于較大的包塊，不能完全顯示。本組資料患者經(jīng)陰道B超及腹部B檢查都具有診斷價值，兩者差異無顯著意義（P>0.05）。采取陰道B超檢查和腹部B超檢查相結(jié)合，綜合分析檢查結(jié)果，取長補短，能更加準確地診斷早期異位妊娠。本組168例研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部B檢查診斷符合率89.297%，經(jīng)陰道B檢查診斷符合率94.92%，腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查診斷符合率98.11%；三組診斷準確率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明TVS結(jié)合TAS診斷EP臨床符合率高，具有較高的診斷價值。

3.2陰道B超對宮外孕的早期診斷

本組患者陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)。陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TVS采用高頻探頭（4～9 MHZ），與盆腔器官密切接觸、聲路短、衰減少、分辨率高、圖像清晰，可比腹部B超診斷提前3～5 d，提高了EP的早期診斷率，提前了診斷時間，減小了EP破裂給患者帶來的危險性。陰道超聲檢查對異位妊娠的早期診斷具有重要的價值。

3.3子宮角部妊娠的診斷

子宮角妊娠是異位妊娠中最嚴重的一種，孕卵種植在子宮內(nèi)異常部位，屬于子宮內(nèi)異位妊娠[8]，是一種較為少見的異位妊娠，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生子宮角破裂，出血量大，有報道中期宮角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；診斷困難，文獻報道誤診率在45%～75%[10，11]。目前診斷宮角妊娠的主要方法有B超、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等。B超是診斷宮角妊娠最主要的輔助手段，簡便、無創(chuàng)，可反復多次探測，作為臨床診斷宮角妊娠的首選方法[12]。本組4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁；3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

異位妊娠是臨床急腹癥之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的檢查項目。由于EP的位置、妊娠時間、破裂或流產(chǎn)的時間各不相同，B超聲像圖表現(xiàn)也各不相同，同時結(jié)合病史及其它相關(guān)檢查，可以提高EP的準確性[2，13]。因此，在診斷異位妊娠時，除了要掌握異位妊娠的超聲聲像圖特征外，要密切結(jié)合病史、體征及HCG值綜合分析，盡量減少漏診和誤診。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-01-26）endprint

陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d；腹部B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影在停經(jīng)35d時，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗t=29.4291，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3超聲影像學表現(xiàn)及異位妊娠分類

輸卵管妊娠152例子宮內(nèi)均未見妊娠征象、見假妊娠囊31例；停經(jīng)≤40 d 37例子宮增大8例、大小形態(tài)正常29例，停經(jīng)41～50 d 75例子宮增大71例、大小形態(tài)正常4例，停經(jīng)>50 d 25例子宮增大24例、大小形態(tài)正常1例，月經(jīng)不詳15例子宮增大11例、大小形態(tài)正常4例；152例均有子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強、厚度在0.8～2.1 cm之間、前后徑≤0.5 cm，其中宮腔內(nèi)少量積液39例；152例中143例見附件區(qū)混合性包塊、回聲不均，62例包塊內(nèi)見孕囊回聲、內(nèi)有胎胚樣回聲物、35例見胎芽、32例見心血管搏動（圖1、2）；120例盆腔有液性暗區(qū)，其少量積液的24例、中等量積液48例、大量積液48例；32例未破型見輸卵管增粗、間質(zhì)部探及胎囊樣回聲及絨毛組織之強回聲環(huán)或原始心管搏動、大小在0.4～0.5 cm之間（圖3），宮內(nèi)膜見蛻膜反應。6例宮頸妊娠子宮稍大、無胎囊、子宮頸明顯增大見胎囊及胚芽。3例卵巢妊娠子宮稍大、內(nèi)膜稍增厚、在0.6～1.0 cm之間、呈蛻膜樣改變、內(nèi)膜處未探及滋養(yǎng)動脈血流，卵巢出現(xiàn)區(qū)混合回聲包塊（圖4）、盆腔子宮直腸窩處見少量液體、深度在0.6～1.0c m之間。4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁。3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

圖1 圖2

圖1～2陰道B超：包塊中可見孕囊及心管搏動（圖像十分清晰）

2.4手術(shù)及腹腔積血情況

168例確診異位妊娠的患者，開腹手術(shù)者136例，占80.95%；診斷早、癥狀輕、經(jīng)保守治療痊愈32例，占19.05%。136例手術(shù)患者中內(nèi)出血≥800 mL者52例，占38.24%；內(nèi)出血300～800 mL者56例，占41.18%；內(nèi)出血≤300 mL者28例，占20.59%。

3 討論

3.1腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查的診斷價值

EP是常見的急腹癥之一，一旦破裂大出血可危及生命，及時做出診斷非常重要。超聲診斷是婦產(chǎn)科疾病常用的方法，能夠及時準確地協(xié)助診斷[5，6]，對EP破裂的患者顯示其較強的運用價值，超聲檢查可清晰顯示卵巢、子宮和盆腔的情況，為異位妊娠的診斷提供可靠的依據(jù)[7]。具有方法簡便、迅速直觀、無痛苦、易重復、準確率高等優(yōu)點，使患者能夠得到及時診斷和治療。B超檢查可以經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道，各有優(yōu)勢。經(jīng)腹壁B超的優(yōu)勢是操作簡單，掃描范圍廣，劣勢是要求膀胱充盈，不利于急診檢查，膀胱充盈程度不當、肥胖患者加厚的腹壁對聲束的吸收，顯像不夠清晰，不能明確診斷盆腔微小病灶，尤其是對后位子宮，后盆腔腫塊，加之腸道氣體和內(nèi)容物對附件病灶的遮蓋，診斷早期異位妊娠的靈敏度下降。陰道B超的優(yōu)勢是高分辨力的陰道探頭可直接接觸被檢查器官，把探頭放置在最佳聚焦范圍內(nèi)，這樣圖像十分清晰，避開腸腔氣體干擾和腹壁脂肪層衰減的影響，不需充盈膀胱，便于急診檢查，操作簡便、快速無痛，對各種異位妊娠的早期診斷能提供更為可靠的依據(jù)；局限性是高頻的陰道探頭聚焦范圍普遍<10 cm，在遠場顯示模糊，對于較大的包塊，不能完全顯示。本組資料患者經(jīng)陰道B超及腹部B檢查都具有診斷價值，兩者差異無顯著意義（P>0.05）。采取陰道B超檢查和腹部B超檢查相結(jié)合，綜合分析檢查結(jié)果，取長補短，能更加準確地診斷早期異位妊娠。本組168例研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹部B檢查診斷符合率89.297%，經(jīng)陰道B檢查診斷符合率94.92%，腹部B超與陰道B超聯(lián)合檢查診斷符合率98.11%；三組診斷準確率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明TVS結(jié)合TAS診斷EP臨床符合率高，具有較高的診斷價值。

3.2陰道B超對宮外孕的早期診斷

本組患者陰道B超最早發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影像在停經(jīng)32 d時，相同病例腹部B超未發(fā)現(xiàn)異常聲像表現(xiàn)。陰道B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（36±2.2）d，腹部B超發(fā)現(xiàn)宮外類孕囊影的平均停經(jīng)天數(shù)為（41±4.3）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TVS采用高頻探頭（4～9 MHZ），與盆腔器官密切接觸、聲路短、衰減少、分辨率高、圖像清晰，可比腹部B超診斷提前3～5 d，提高了EP的早期診斷率，提前了診斷時間，減小了EP破裂給患者帶來的危險性。陰道超聲檢查對異位妊娠的早期診斷具有重要的價值。

3.3子宮角部妊娠的診斷

子宮角妊娠是異位妊娠中最嚴重的一種，孕卵種植在子宮內(nèi)異常部位，屬于子宮內(nèi)異位妊娠[8]，是一種較為少見的異位妊娠，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易發(fā)生子宮角破裂，出血量大，有報道中期宮角妊娠平均出血量2 000 mL[9]；診斷困難，文獻報道誤診率在45%～75%[10，11]。目前診斷宮角妊娠的主要方法有B超、宮腔鏡及腹腔鏡檢查等。B超是診斷宮角妊娠最主要的輔助手段，簡便、無創(chuàng)，可反復多次探測，作為臨床診斷宮角妊娠的首選方法[12]。本組4例子宮角部妊娠子宮增大、宮角部凸出、見孕囊及胚芽、有原始心管搏動、孕囊外包有肌壁；3例殘角子宮妊娠子宮增大、殘角子宮內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū)探及胎兒活動。

異位妊娠是臨床急腹癥之一，破裂可造成大量出血危及患者生命。TAS和TVS是EP最便捷、最重要的檢查項目。由于EP的位置、妊娠時間、破裂或流產(chǎn)的時間各不相同，B超聲像圖表現(xiàn)也各不相同，同時結(jié)合病史及其它相關(guān)檢查，可以提高EP的準確性[2，13]。因此，在診斷異位妊娠時，除了要掌握異位妊娠的超聲聲像圖特征外，要密切結(jié)合病史、體征及HCG值綜合分析，盡量減少漏診和誤診。

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（收稿日期：2014-01-26）endprint