黃許森 陳小勛 黃海舸 梁亮 韋維

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西百色 533000;2 廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西貴港 537100)

急性粘連性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，手術(shù)治療是其獲得治愈的重要手段。傳統(tǒng)的開腹腸粘連松解術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的臨床療效已得到廣泛認(rèn)可，但其存在如切口疝、腸功能恢復(fù)慢、再發(fā)腸粘連等弊端[1、2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，國內(nèi)采用腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻已經(jīng)比較普遍。我們對就診于廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的280例急性粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行隨機(jī)、對照研究，以期獲得兩種手術(shù)方法的遠(yuǎn)期療效和再發(fā)粘連的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腹部手術(shù)≤2次；(2)腸道擴(kuò)張局限于1～3個(gè)象限；(3)距上次手術(shù)時(shí)間≥1年；(4)既往的腹部手術(shù)為良性疾病手術(shù)；(5)心、肺、腎等重要臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重腹脹；(2)以往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔致密粘連和融合的腸管；(3)既往腹部手術(shù)為惡性疾病手術(shù)；(4)距上次手術(shù)不滿1年者；(5)腹腔鏡手術(shù)失敗者。

1.2 一般資料 2002年1月至2007年4月于廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的急性粘連性腸梗阻患者，共425例，將符合入組條件280例患者，隨機(jī)分為腹腔鏡組、開腹組，每組140例，具體情況見表1。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式 采用全身麻醉，同一家醫(yī)院由同一術(shù)者完成。(1)腹腔鏡組: 采用腹腔鏡手術(shù)。①觀察孔選擇原則：據(jù)術(shù)前臥位片或術(shù)中超聲選擇腸道無明顯擴(kuò)張區(qū)，一般需至少距離原手術(shù)切口5～6 cm處進(jìn)Trocar。②根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個(gè)。③腹壁與腸管的粘連，用無損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，超聲刀銳性分離；腸間粘連或與膀胱等臟器粘連，盡可能用超聲刀輔助剪刀銳性游離。術(shù)中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸粘連處。(2)開腹組：采用開腹手術(shù)。腹壁與腸管、腸管間粘連或與膀胱等臟器粘連予剪刀或電刀銳性游離。兩組均遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則，徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液。

1.3.2 術(shù)后處理 常規(guī)補(bǔ)液、抗感染等治療，輔以新斯的明1 mg肌注 1次/d，連續(xù)3 d。

1.4 隨訪 出院后第1年每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪方式包括：定期復(fù)診、電話或書信聯(lián)系。懷疑腸粘連復(fù)發(fā)者加行腹部平片、B超、CT或MRI等檢查，隨訪5.0～9.8年(平均6.8年)。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 兩組圍手術(shù)期情況見表2。

2.2 外周血白細(xì)胞變化情況 兩組圍手術(shù)期外周血白細(xì)胞情況見表3。

表2 兩組圍手術(shù)期一般情況

表3 兩組患者白細(xì)胞變化情況

2.3 隨訪結(jié)果 腹腔鏡組切口疝發(fā)生率為0、開腹組為3.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11,P=0.04)；腹腔鏡組術(shù)后腸粘連性腹痛發(fā)生率、需住院治療的腸梗阻發(fā)生率、需再次手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率分別為12.8%、7.1%、2.1%，開腹組分別為26.4%、24.3%、10.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.16、15.53、15.53，P<0.05)。

3 再梗阻因素

3.1 單因素分析影響再梗阻的因素 單因素分析影響再梗阻的因素有手術(shù)方式、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)前白蛋白水平、切口疝，具體見表4。

3.2 多因素分析影響再梗阻的因素 多因素分析影響再梗阻的因素是手術(shù)方式及排氣時(shí)間(表5)。

表4 影響再次梗阻的單因素分析因素

表5 多因素分析影響再梗阻的相關(guān)因素

4 討 論

腸梗阻手術(shù)后腹腔再發(fā)粘連是腸梗阻復(fù)發(fā)的重要因素，為解決這一問題，臨床曾經(jīng)用過各種預(yù)防腹腔內(nèi)粘連形成的手段，但效果均不滿意[3、4]。粘連的發(fā)生與腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等有關(guān)，是組織愈合過程的一個(gè)環(huán)節(jié)[5、6]。如腹膜受到過度的損傷，則纖維溶解過程停滯，出現(xiàn)纖維蛋白沉積、機(jī)化，形成粘連帶。故預(yù)防粘連形成的有效措施包括[4]：精細(xì)操作、減少組織創(chuàng)傷，及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎癥病變，術(shù)后及早活動、促進(jìn)腸蠕動等[7～10]。

本組資料腹腔鏡組在術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面優(yōu)于開腹組，術(shù)后第1、3、5 d外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較腹腔鏡組低于開腹組，提示腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，微創(chuàng)效果明顯。雖然，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間(69±5.2)min較開腹組的(66±3.6)min長，但在臨床上5 min左右的差異可以忽略不計(jì)。陳小勛等[11]的研究結(jié)果與本研究相似。平均6.8年的隨訪結(jié)果提示，腹腔鏡組術(shù)后粘連性腹痛發(fā)生率、需再次住院治療的腸梗阻發(fā)生率、需再次手術(shù)的腸梗阻發(fā)生率分別12.8%、7.1%、2.1%，低于開腹組的26.4%、24.3%、10.0%，說明腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻的近、遠(yuǎn)期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。單因素分析顯示：手術(shù)方式、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、術(shù)前白蛋白水平、切口疝均為影響術(shù)后再梗阻的危險(xiǎn)因素，但多因素分析顯示僅有手術(shù)方式、排氣時(shí)間是影響術(shù)后再梗阻的危險(xiǎn)因素，這與我們進(jìn)行該研究的假設(shè)相一致。腹腔鏡手術(shù)的療效可能與手術(shù)切口小、術(shù)中分離解剖精確，對腹腔造成炎癥反應(yīng)輕等有關(guān)。造成開腹手術(shù)效果欠佳的因素可能為：(1)手術(shù)切口大，切口與網(wǎng)膜及腸管等粘連幾乎不可避免；(2)干燥空氣中的暴露，加上紗布刺激等致腸管、腹膜的損傷；(3)滑石粉等異物污染、存留于腹腔。

雖然腹腔鏡手術(shù)治療急性粘連性腸梗阻的療效優(yōu)于開腹手術(shù)，但粘連性腸梗阻的特點(diǎn)是有手術(shù)史、腹部情況復(fù)雜，腸腔內(nèi)存大量內(nèi)容物，腸管水腫、充血等[12]導(dǎo)致手術(shù)操作困難。筆者認(rèn)為手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者病情而定，不能以手術(shù)有優(yōu)勢而強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)，對嚴(yán)重的腸梗阻患者開放手術(shù)仍是重要的選擇。筆者提出腹腔鏡手術(shù)的指證：(1)腹部手術(shù)史≤2次；(2)診斷完全性或絞窄性腸梗阻腸，但腹脹不重、腹肌柔軟，腸道擴(kuò)張局限于1～3個(gè)象限者；(3)經(jīng)積極的非手術(shù)治療12～24 h病情無明顯改善且有加重趨勢者；(4)既往有腸梗阻反復(fù)發(fā)作史，保守治療有一定效果，但又較長期不緩解的亞急性腸梗阻。

參 考 文 獻(xiàn)

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