劉兵云 黃斌
(1 河北省張家口市宣化區(qū)大北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 河北張家口 075100;2 北京市肛腸醫(yī)院 北京 100011)
直腸癌是消化系最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和不斷完善,腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡消化道外科手術(shù)中最成熟的術(shù)式之一,治療良性腫瘤的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到廣泛認可[1]。然而,腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用也逐步增多[2~5],其遠期療效仍待進一步深入研究和評價?,F(xiàn)回顧分析我院2008年1月至2013年1月收治的27例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料,與30例同期行開腹直腸癌根治術(shù)患者進行對照研究,以分析評價腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近、遠期療效。
1.1 一般資料 觀察我院2008年1月至2013年1月收治的57例直腸癌患者,隨機將其分為兩組,其中腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)組27例,開腹直腸癌根治術(shù)組30例,對兩組患者的性別組成、年齡分布特點、腫瘤部位、腫瘤大小、TNM分期、病理類型進行了統(tǒng)計分析,兩組對比差異均無統(tǒng)計學意義。
1.2 病例納入標準 2008年1月至2013年1月,我院外科收治的患者,經(jīng)腸鏡、病理檢查確診為直腸癌,并接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)或開腹直腸癌根治術(shù)。
1.3 病例排除標準 ①術(shù)前擬診為TNMIV期;②既往有腹部大手術(shù)史者;③因急性完全性腸梗阻、出血、穿孔等急癥入院者;④直腸癌多發(fā)或腫塊局部浸潤、粘連嚴重難以切除者;⑤直腸癌復(fù)發(fā)或既往有其他部位惡性腫瘤病史者。
1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前準備基本相同,按照患者的意愿選擇手術(shù)方式,由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。術(shù)中嚴格按照無瘤技術(shù)操作并嚴格遵守TME原則。
1.3.1 腹腔鏡組 氣管內(nèi)插管全麻,取頭低足高改良截石位,常規(guī)消毒鋪單,建立氣腹,壓力設(shè)定為12~14 mmHg,分別于臍下置10 mm觀察孔一個,左右麥氏點分別置10 mm、12 mm操作孔1個,臍水平左右兩側(cè)腹直肌外緣2 cm處各置5 mm操作孔1個。放入30度腹腔鏡探查,明確腹內(nèi)臟器有無轉(zhuǎn)移,腫瘤所在部位,是否侵及漿膜,是否有腹腔種植等。首先用棉帶于腫瘤近端8~10 cm處將腸管懸吊牽拉。用超聲刀切開乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜交界處,分離乙狀結(jié)腸系膜根部疏松結(jié)締組織間隙,保護雙側(cè)輸尿管。解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié),顯露腸系膜下動、靜脈后用Hemolock于根部夾閉并斷扎。在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織銳性分離,離斷直腸側(cè)韌帶,保持直腸系膜的完整性,避免損傷盆筋膜壁層,并保留自主神經(jīng)叢。前方沿Denonvilliers筋膜游離,清除此間隙中的脂肪及結(jié)締組織,對于男性清楚顯露精囊腺、前列腺,對于女性清楚顯露陰道后壁。直腸后方沿骶前筋膜分離至肛提肌水平。剪開骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌,離斷直腸系膜于遠端肛尾附著處,裸完全切除直腸系膜。沿腫瘤下方至少2 cm處用腹腔鏡直線切割閉合器離斷直腸。下腹正中作4 cm切口進腹,保護切口,提出標本,距腫塊上緣10 cm切斷乙狀結(jié)腸,近端荷包縫合后置入圓形吻合器抵釘座,收緊荷包后還納腹腔??p合傷口后,重新建立氣腹,在腹腔鏡直視下置入吻合器完成吻合。經(jīng)肛門注入空氣確認吻合口無漏氣。清理腹腔干凈,于骶前放置引流管一根從會陰引出或從右下腹壁引出。
1.3.2 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù),按手術(shù)規(guī)范操作。
1.4 觀察項目 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移情況等。
1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分析,計量資料采用兩個獨立樣本之間的t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
1.6 結(jié) 果
1.6.1 近期療效 兩種方式的手術(shù)均順利完成,無術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)的術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門首次排氣時間早,住院時間短,具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),手術(shù)時間及術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義,詳見表1。
表1 兩組近期療效比較
1.6.2 術(shù)后并發(fā)癥 腹腔鏡組有1例出現(xiàn)吻合口漏,發(fā)生率為3.7%,1例切口感染,發(fā)生率3.7%,無粘連性腸梗阻病例;開腹組有3例出現(xiàn)吻合口漏,發(fā)生率10%,3例切口感染,發(fā)生率10%,有2例發(fā)生粘連性梗阻,發(fā)生率6.7%,兩組比較吻合口漏發(fā)生率、切口感染率、粘連性腸梗阻發(fā)生率,腹腔鏡組發(fā)生率相對較低,但是均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。
表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)
1.6.3 遠期療效 術(shù)后所有患者均獲得隨訪,時間1~5年。術(shù)后腹腔鏡組腫瘤局部復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率為3.7%,遠處轉(zhuǎn)移2例,遠處轉(zhuǎn)移率為7.4%,開腹組腫瘤局部復(fù)發(fā)2例,復(fù)發(fā)率為6.7%,遠處轉(zhuǎn)移2例,遠處轉(zhuǎn)移率為6.7%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組5年隨訪患者分別為13例和15例,生存率分別為84.6%與80%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義,詳見表3。
張小龍等報道[6]通過流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)國內(nèi)結(jié)直腸的發(fā)病率逐年上升,可能與動物脂肪、肉類、油炸、煙熏臘味、腌曬鹽漬和炙烘烤食品,精神創(chuàng)傷精神壓抑等社會心理因素,環(huán)境污染等結(jié)直腸癌危險因素有關(guān)。根治性手術(shù)是治療直腸癌的主要方法。近年來隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的進步,腹腔鏡手術(shù)逐步得到了普及和推廣,不僅在腹部良性疾病的治療上獲得理想療效,同時也在惡性腫瘤的診治上發(fā)揮著重要作用。
鄭民華[7]認為20余年來,隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡腫瘤根治手術(shù)已經(jīng)做到:操作原則與開放手術(shù)相同,腫瘤清掃范圍與開放手術(shù)一致,短期療效與開放手術(shù)相當,或者更優(yōu)于開放手術(shù)。而在腫瘤根治效果和腫瘤遠期療效方面,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)亦獲得循證醫(yī)學證據(jù)的支持。因此,腹腔鏡直腸癌手術(shù)正逐漸得到較為廣泛的認可和推廣應(yīng)用。腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有一系列特有的優(yōu)勢,包括:高清鏡頭可以深入狹小盆腔,使手術(shù)獲得更為清晰的視野,放大的視野對盆腔解剖辨別更為精細,使手術(shù)者更容易獲得完整的直腸系膜切除,以及更充分的腫瘤環(huán)周切緣等。因此,腹腔鏡直腸癌手術(shù)在我國更早的獲得結(jié)直腸外科醫(yī)師的認同。何芳等報道[8]隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步,韌帶、腹膜及腸系膜的血管切割止血均可通過超聲刀完成,術(shù)中出血量明顯減少。由于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少、對腹腔干擾小,因此患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,患者下床時間及出院時間均顯著減少。
關(guān)于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)療效的臨床報道較多。張連陽等[9]回顧性分析2002年11月至2005年11月間施行的88例腹腔鏡直腸癌手術(shù),88例中經(jīng)腹腔鏡前切除吻合40例,經(jīng)腹腔鏡肛管根治性切除乙狀結(jié)腸肛管吻合14例,經(jīng)腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)33例,1例因合并3度會陰撕裂傷行經(jīng)腹腔鏡Hartmann手術(shù)。無術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)死亡,術(shù)后并發(fā)癥8例,5例為出血并發(fā)癥。通過分析,認為腹腔鏡直腸癌手術(shù)安全、有效,但應(yīng)個體化選擇手術(shù)方式。張貴年和黃順榮等[10]報道2004年3月至2010年1月,實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)21例,在遵循腫瘤根治術(shù)原則下實施無瘤技術(shù)以減少或防止腫瘤細胞的脫落、種植和播散等。所有病例隨訪12~36個月,僅2例(9.5%)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,1例為Ⅱ期患者,術(shù)后9個月吻合口復(fù)發(fā),1例為Ⅲ期患者,術(shù)后10個月發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移病灶,均未發(fā)現(xiàn)穿刺鞘部位種植。黃甫達等[11]回顧分析2006年01月至2013年01月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)53例及Dixon直腸癌根治術(shù)69例,與Dixon手術(shù)組相比,腹腔鏡組直腸癌根治術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間均優(yōu)于Dixon手術(shù)組,術(shù)后并發(fā)癥吻合口漏、切口感染、粘連性梗阻發(fā)生率低以及性功能和排尿功能滿意度高,但兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)遠處轉(zhuǎn)移、5年生存率無顯著差異。
本研究結(jié)果表明,腹腔鏡組的出血量、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院日明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05),但是,兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學意義。因此,我們認為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相當或更優(yōu)的近期療效,具有安全可行,創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。
參 考 文 獻
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