儲(chǔ)召群 陳迎春 高曉娜 張麗晶 高 雪

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地，農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢，430030

在我國(guó)當(dāng)前“看病難、看病貴”的醫(yī)療環(huán)境下，疾病的流向關(guān)系著衛(wèi)生資源是否合理利用，合理的疾病流向能使有限的衛(wèi)生資源得到更加經(jīng)濟(jì)有效的利用。自2009年實(shí)行新醫(yī)改以來(lái)，各地對(duì)作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中樞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非常關(guān)注，紛紛采取措施，引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)下基層。常見(jiàn)病若能合理地流向基層，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)功能將得到充分發(fā)揮，農(nóng)村居民也將得到更多實(shí)惠。闌尾炎是一種多發(fā)病、常見(jiàn)病[1]，因此本文以闌尾炎患者作為研究對(duì)象，對(duì)就診的流向及在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用進(jìn)行分析。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以湖北省衛(wèi)生廳“湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度10周年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與效度評(píng)估”為依托，選取湖北省安陸、南漳、恩施、丹江口、宜城、當(dāng)陽(yáng)6個(gè)縣(市)作為研究對(duì)象。在縣一級(jí)通過(guò)新農(nóng)合報(bào)表和信息系統(tǒng)，收集2008-2011年闌尾炎患者的流向、費(fèi)用等相關(guān)數(shù)據(jù)。在鄉(xiāng)一級(jí)收集6個(gè)縣(市)87所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況的資料，對(duì)每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能進(jìn)行調(diào)查。在當(dāng)陽(yáng)隨機(jī)抽取兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)查閱有關(guān)疾病流向的文獻(xiàn)資料。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)通過(guò)Excel輸入，采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)分析，使用的統(tǒng)計(jì)方法為描述性分析與χ2檢驗(yàn)。并采用消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)調(diào)整分析法，消除價(jià)格變動(dòng)因素對(duì)費(fèi)用分析的影響。利用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的湖北省價(jià)格變動(dòng)指數(shù)，對(duì)相應(yīng)年份的闌尾炎患者住院次均費(fèi)用進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。以2008年為100作為定基指數(shù)，2008-2011年的指數(shù)分別為100.0、99.6、102.5、108.4[2]。

2 結(jié)果

2.1 闌尾炎患者流向情況

患者的流向結(jié)構(gòu)反映了醫(yī)療資源配置的優(yōu)與否，調(diào)查顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院闌尾炎患者所占比例呈下降趨勢(shì)。2008-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院闌尾炎患者例數(shù)平均降低12.3%，而縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的闌尾炎疾病例數(shù)均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)率分別為17.7%、34.4%和4.9%，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎患者的流向存在顯著性差異(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 闌尾炎患者流向情況

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是鄉(xiāng)鎮(zhèn)全體居民提供醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)的綜合性衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其功能在于使農(nóng)村居民能夠獲得便捷的醫(yī)療服務(wù)[3]。根據(jù)衛(wèi)生部制定的2009版112個(gè)病種的臨床路徑中急性單純性闌尾炎的住院流程可知，判斷急性單純闌尾炎和術(shù)前需要開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目主要為心肺查體、腹部查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、X線檢查、肝腎功能檢查、腹部超聲檢查等。2011年可開(kāi)展闌尾炎的診斷與治療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)超過(guò)80%，見(jiàn)表2。由此可見(jiàn)，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力提供闌尾炎的治療服務(wù)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可開(kāi)展的部分服務(wù)情況(n，%)

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎的次均費(fèi)用情況

不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎的次均住院費(fèi)用均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院闌尾炎次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度最小。2008-2011年不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎次均住院費(fèi)用平均增長(zhǎng)幅度為3.5%、11.5%、19.1%和11.9%，見(jiàn)表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)院闌尾炎患者的次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)率情況

注：增長(zhǎng)率用CPI調(diào)整之后數(shù)據(jù)計(jì)算。

2.4 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎患者分流人數(shù)及分流后帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益

有學(xué)者研究表明66.7%的醫(yī)生認(rèn)為縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的闌尾炎患者可以分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，50.4%的住院常見(jiàn)疾病適宜分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[4]。本文采用假設(shè)法，假設(shè)2008年闌尾炎疾病的流向合理，2009-2011年縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎病例中將會(huì)有735例闌尾炎患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受相關(guān)治療，見(jiàn)表4。合理分流后，2009-2011年縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)能節(jié)省治療費(fèi)用189.7萬(wàn)元，見(jiàn)表5。

表4 假設(shè)中闌尾炎患者流向情況

注：相比=假設(shè)的該級(jí)闌尾炎患者例數(shù)-實(shí)際的患者例數(shù)。

表5 闌尾炎合理分流后縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的節(jié)省分析(元)

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提高但就診例數(shù)降低

2009年4月我國(guó)開(kāi)始實(shí)施新醫(yī)改政策，新醫(yī)改方案中對(duì)政府衛(wèi)生投入提出更加明確的要求：逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。3年來(lái)，為支持醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革，各級(jí)政府投入約8500億元，其中很大一部分是投入在基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)上。本次調(diào)查的87所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中能開(kāi)展X線、B超、心電圖項(xiàng)目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)逐年增加，2011年超過(guò)80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開(kāi)展闌尾炎的治療。表明新醫(yī)改以來(lái)，基層衛(wèi)生院的建設(shè)取得了很大成就。在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系中，縣級(jí)醫(yī)院的類型與職責(zé)定位為負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提高公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病、地方病的診療的綜合服務(wù)等[5]。理論上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的闌尾炎病例數(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重應(yīng)該增加。但本次調(diào)查顯示，4年來(lái)闌尾炎患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例逐年下降，就診例數(shù)平均每年下降12.3%，縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增長(zhǎng)19.0%?？梢?jiàn)衛(wèi)生服務(wù)提供的“倒三角”現(xiàn)象并未得到明顯改善，造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的閑置，即存在不合理的疾病流向現(xiàn)象，導(dǎo)致了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源的雙重浪費(fèi)。

3.2 常見(jiàn)病不合理流向帶來(lái)衛(wèi)生費(fèi)用上升

衛(wèi)生總費(fèi)用(Total Expenditure on Health，THE)是以貨幣形式為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)所消耗的資金總額。據(jù)何巧娜等報(bào)道湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重逐年增加，人均衛(wèi)生總費(fèi)用高于全國(guó)平均水平，居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[6]。其中，疾病的不合理流向會(huì)帶來(lái)衛(wèi)生總費(fèi)用的增加。本次調(diào)查的6縣(市)闌尾炎患者如果能合理分流，2009-2011年縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)將能夠節(jié)省費(fèi)用189.7萬(wàn)，占闌尾炎總費(fèi)用的11.0%，平均每位闌尾炎患者的就診費(fèi)用減少315.0元。2011年我國(guó)闌尾炎住院總費(fèi)用為22.95億元，本次調(diào)查的6縣(市)闌尾炎患者合理分流后，節(jié)省的費(fèi)用占該疾病全國(guó)總費(fèi)用的0.05%[7]。由此可見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)闌尾炎患者的合理分流，具有十分可觀的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。如果將分流推而廣之，包括其他的常見(jiàn)病、多發(fā)病等，將為社會(huì)節(jié)省更多的醫(yī)療支出。

據(jù)宋春燕研究，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者中有67.3%的患者應(yīng)當(dāng)分流到低層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者中有23.2%的患者應(yīng)該向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流[5]。但目前我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置失衡和不公平的現(xiàn)象仍然存在，轉(zhuǎn)診制度不健全，對(duì)于引導(dǎo)農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的合理分流還存在一些問(wèn)題，如農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的提高促進(jìn)農(nóng)民選擇服務(wù)水平更高的縣級(jí)及縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力不太了解[8]、基本藥物制度一定程度限制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)的開(kāi)展等[9]。所以，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)擴(kuò)大對(duì)本級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容及優(yōu)越性的宣傳，提高農(nóng)村居民的合理就醫(yī)意識(shí)。衛(wèi)生行政部門可以在堅(jiān)持“零差率”的基礎(chǔ)下，適當(dāng)放寬對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備和使用范圍的限制。積極完善縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度。加快實(shí)現(xiàn)常見(jiàn)疾病的合理分流，充分發(fā)揮我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和作用，降低衛(wèi)生總費(fèi)用，減輕個(gè)人衛(wèi)生支付，并一定程度上緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象。

[1]羅朝正.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院闌尾炎手術(shù)312例治療體會(huì)[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2010(5)：127-128.

[2]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2012中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2012.

[3]程曉明，羅五金.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.

[4]宋春燕.基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架下農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)分流研究——以山東省為例[D].山東大學(xué)，2010.

[5]湖北省衛(wèi)生廳.湖北衛(wèi)生年鑒-2010[M].武漢:湖北人民出版社，2010.

[6]何巧娜，張?jiān)鲩L(zhǎng)，胡櫻.湖北省衛(wèi)生總費(fèi)用的比較分析及ARMA模型研究[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2011(3):80-82.

[7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

[8]韓虎.山東省農(nóng)村居民對(duì)不同級(jí)別農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)狀況評(píng)價(jià)研究[D]. 山東大學(xué)，2011.

[9]姚嵐，姚強(qiáng)，許速，等.基本藥物制度對(duì)4省市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(5):338-343.