王碧艷 方鵬騫

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，南寧，530001；2 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理是適應(yīng)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)連續(xù)性服務(wù)，提高縣域醫(yī)療資源整體利用效率，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的重要策略[1]。自我國2009年啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，各地不斷推進縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理的實踐探索，并取得積極進展。課題組通過實地調(diào)研并運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，評估縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理的運行效率。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(Data Envelopment Analysis，DEA)是1978年由美國著名運籌學(xué)家Charnes A.和Cooper W.W.等提出來的一種適合于對同類型單位進行相對效率評價的方法[2]。DEA是一種非統(tǒng)計性和非參數(shù)方法，它既不需要特定的函數(shù)形式，也不需要對數(shù)據(jù)的隨機特征作出假設(shè)，可以避免用主觀標(biāo)準(zhǔn)確定效率，客觀性較強，特別適合多輸入、多輸出的問題，故被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域效率研究[3]。

1 資料與來源方法

1.1 資料來源

根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，并綜合考慮各地開展縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理的實際，選取浙江、河北、江西、海南4個省開展現(xiàn)場調(diào)研，每個省各選取2個縣，共調(diào)研8個縣。本次調(diào)研中，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展較好的縣是浙江省的余姚市和遂昌縣、海南省的保亭縣和陵水縣，而河北、江西兩省被調(diào)查的4個縣的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展一般。為了區(qū)別起見，在本研究中，把縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展較好的縣稱作“一體化管理縣”，把縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展一般的縣稱作“非一體化管理縣”。

調(diào)研中，共抽取被調(diào)研地區(qū)的22家縣級醫(yī)療機構(gòu)作為研究對象，并收集每所醫(yī)院2008-2010年面板數(shù)據(jù)，被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)的具體分布情況見表1。

表1 調(diào)研地區(qū)及被調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)分布情況

為了便于分析，對22家被調(diào)查的醫(yī)院按照協(xié)同管理進展程度進行分組和編號，“一體化管理”的10家縣級醫(yī)療機構(gòu)編號為A1-A10，“非一體化管理”的12家縣級醫(yī)療機構(gòu)編號為B1-B12。

1.2 研究方法與分析框架

主要采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法進行研究，利用DEA分析軟件DEAP2.1進行計算。

應(yīng)用DEA法評價醫(yī)院效率時，主要是根據(jù)一組醫(yī)院的實際投入——產(chǎn)出指標(biāo)，首先建立一個線性規(guī)劃模型，并估計有效生產(chǎn)前沿面，然后再以生產(chǎn)前沿面為參照，通過判斷各醫(yī)院是否位于生產(chǎn)前沿面上來比較它們的相對效率、規(guī)模收益等。

在投入——產(chǎn)出指標(biāo)的選取上，采用文獻優(yōu)選法并結(jié)合被調(diào)查單位的實際，選取所查相關(guān)文獻中使用次數(shù)較多的指標(biāo)，考慮到指標(biāo)之間的代表性、簡明性、獨立性指標(biāo)以及數(shù)據(jù)的可獲得性等要求，在縣級醫(yī)療機構(gòu)的DEA分析中確定3個投入指標(biāo)和3個產(chǎn)出指標(biāo)。各指標(biāo)分類、名稱見表 2。

表2 DEA分析法投入——產(chǎn)出指標(biāo)的構(gòu)成

2 結(jié)果

2008-2010年實施“一體化管理”與“非一體化管理”的縣級醫(yī)療機構(gòu)的效率得分情況見表3-表5，其中crste是綜合效率(即規(guī)模報酬不變模型的技術(shù)效率)，vrste是純技術(shù)效率(即規(guī)模報酬可變的技術(shù)效率)，scale是考慮規(guī)模收益時的規(guī)模效率。

2.1 不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的效率得分情況

2008-2010年不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率值、純技術(shù)效率值以及規(guī)模效率值等的得分情況見表3-表5。

表3 22家縣級醫(yī)療機構(gòu)2008年的效率計算結(jié)果

表4 22家縣級醫(yī)療機構(gòu)2009年的效率計算結(jié)果

表5 22家縣級醫(yī)療機構(gòu)2010年的效率計算結(jié)果

2.2 不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的效率分析

根據(jù)表3-表5所列出的2008-2010年不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的效率得分情況，可作出相應(yīng)的折線圖，并對其進行具體分析。

2.2.1 不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率分析結(jié)果。由圖1可以看出，實施一體化管理的縣，10家縣級醫(yī)療機構(gòu)綜合效率均值變化較為急劇，總體趨勢是先降后升，2009年改革之后上升趨勢極為明顯。非一體化管理的縣，12家縣級醫(yī)療機構(gòu)3年間的綜合效率均值比較平穩(wěn)，無明顯變化。

圖1 調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)綜合效率均值變化情況

2.2.2 不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的純技術(shù)效率分析結(jié)果。由圖2可以看出，實施一體化管理的縣，其縣級醫(yī)療機構(gòu)純技術(shù)效率均值變化較為急劇，總體呈不斷上升趨勢。非一體化管理的縣，參加評價的12家縣級醫(yī)療機構(gòu)3年間的純技術(shù)效率均值比較平穩(wěn)，有略微下降趨勢。

圖2 調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)純技術(shù)效率均值變化情況

2.2.3 不同組別縣級醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模效率分析結(jié)果。由圖3可以看出，實施一體化管理的縣，其縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效率均值變化較為急劇，總體趨勢是先降后升，2009年之后上升趨勢極為明顯。而非一體化管理的縣，12家縣級醫(yī)療機構(gòu)3年間的規(guī)模效率均值比較平穩(wěn)，略微呈上升趨勢。

圖3 調(diào)研地區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效率均值變化情況

3 討論

2008-2010年，實施一體化管理的組中，參加評價的10家縣級醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率均值、純技術(shù)效率均值和規(guī)模效率均值在2009年之后均有明顯增長。而同期，在非一體化管理的組中，參加評價的12家縣級醫(yī)療機構(gòu)的綜合效率均值、純技術(shù)效率均值和規(guī)模效率均值均無較大變化。結(jié)果表明，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理能夠提高縣級醫(yī)療機構(gòu)總體運行效率。

3.1 分工協(xié)作機制促進縣級醫(yī)療機構(gòu)綜合效率提升

在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中，各級各類醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模不同，擁有的資源不同，所發(fā)揮的作用也不一樣，且各自都有自身的優(yōu)勢與不足。加強縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同管理，充分發(fā)揮了縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)各自優(yōu)勢，將縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)中的各種資源(包括設(shè)備、信息、人員、流程等)關(guān)聯(lián)起來，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)有限資源的最大化利用，產(chǎn)生一種具有“競爭——合作——協(xié)調(diào)”的能力，使縣域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)由于優(yōu)勢互補而產(chǎn)生整體功能效應(yīng)。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，浙江省余姚市通過在縣域范圍內(nèi)組建縱向醫(yī)療集團，并在集團內(nèi)明確各級醫(yī)療機構(gòu)的分工，不僅充分發(fā)揮了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“六位一體”功能，滿足農(nóng)村居民逐步擴大的慢性病醫(yī)療服務(wù)需求，而且縣醫(yī)院也能有效避免利用高、精、尖的技術(shù)開展小病、常見病、多發(fā)病、慢性病以及康復(fù)期病人等常規(guī)診療的問題，促進了縣級醫(yī)療機構(gòu)綜合效率的提高。

3.2 資源共享的模式是縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效率提升的主要原因

規(guī)模效率指數(shù)反映了生產(chǎn)規(guī)模的有效程度，規(guī)模效率反映了是否在最合適的投入規(guī)模下進行運營[4]。實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，調(diào)研地區(qū)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展較好的縣，如浙江省的余姚市等，其資源共享的程度普遍較高[5]。這些醫(yī)院的人員、固定資產(chǎn)等現(xiàn)有資源均得到了充分的利用，這與DEA分析中數(shù)據(jù)顯示的結(jié)果一致。通過加強縣級醫(yī)療機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資源共享、人員互動、設(shè)備共用，提升了這些縣級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備特別是大型設(shè)備的利用效率，從而使縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模效率得到提升。

3.3 經(jīng)營管理水平的提升是縣級醫(yī)療機構(gòu)純技術(shù)效率提高的主要原因

純技術(shù)效率指數(shù)主要反映現(xiàn)有技術(shù)水平發(fā)揮程度和經(jīng)營管理水平?？h鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理開展較好的縣，其縣級醫(yī)療機構(gòu)純技術(shù)效率均值呈不斷上升趨勢。主要原因是在加強協(xié)同管理的過程中，縣級醫(yī)療機構(gòu)不僅要管理好自身，還要派出業(yè)務(wù)骨干或中層管理者參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，這對縣級醫(yī)療機構(gòu)的人才培養(yǎng)和管理水平的提升起到積極的推動作用，使得縣級醫(yī)療機構(gòu)的純技術(shù)水平明顯提高。

[1]黃靈肖,方鵬騫.縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同管理的關(guān)鍵問題分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2013,3(2):13-16.

[2]Charnes A, Cooper W W,Rhodes E. Measuring the Efficiency of Decision making Units[J]. Eur J Oper Res,1978(2):429-444.

[3]李杰,姜潮,劉啟貴,等.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)在醫(yī)院效率評價中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計,2003,3(1):43-45.

[4]Noether M.Competition among hospital[J].American Economic Review,1970(60):64-74.

[5]王碧艷,劉侃,方鵬騫.浙江省余姚市縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合路徑研究[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(4):17-19.