黃 海 王萬忠 付啟橋

肘外側(cè)小切口入路治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折的療效分析

黃 海 王萬忠 付啟橋

目的 探討肘外側(cè)小切口入路復(fù)位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折的療效。方法 采用肘外側(cè)小切口入路復(fù)位, 交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折36例。結(jié)果 本組患者獲隨訪2～12個(gè)月, 均骨性愈合, 2例術(shù)后出現(xiàn)針尾處淺表皮膚感染, 所有患者均無切口深部組織感染, 未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路復(fù)位, 交叉克氏針內(nèi)固定手術(shù)方法,能準(zhǔn)確重建兒童肱骨髁上解剖骨性結(jié)構(gòu), 有效固定并維持復(fù)位, 值得推廣。

兒童；肱骨髁上粉碎性骨折；切開復(fù)位；克氏針

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折, 因骨折部位解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的特殊性, 治療不當(dāng)易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。選擇2009年1月～2013年6月采用肘外側(cè)小切口入路復(fù)位, 交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折36例, 療效顯著, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患兒, 男21例, 女15例；年齡19個(gè)月～14歲, 平均年齡7歲, 左側(cè)17例, 右側(cè)19例, 所有患者均為閉合性骨折, 其中合并橈神經(jīng)損傷1例, 無合并血管損傷患者。根據(jù)Gartland分類：所有患者均為GartlandⅢ型。傷后至手術(shù)時(shí)間4 h～3 d, 住院時(shí)間5～14 d, 平均1周。

1.2 手術(shù)方法 采用基礎(chǔ)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 取仰臥位,患側(cè)肢體肘關(guān)節(jié)屈曲90°于患兒胸前, 取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口約4～5 cm, 經(jīng)肱三頭肌與肱橈肌間隙進(jìn)入, 顯露髁上骨折外側(cè)部分及前后面, 保留骨膜, 清除骨折斷端間崁插軟組織, 直視下復(fù)位骨折端, 從肱骨外髁經(jīng)骨折線至骨折近段內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)打入1枚克氏針, 術(shù)者拇指于肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)溝處捫及尺神經(jīng), 并推向后方, 然后經(jīng)皮于肱骨內(nèi)髁經(jīng)骨折線達(dá)近折段外側(cè)骨皮質(zhì)交叉打入另1枚克氏針, 如肱骨內(nèi)髁局部腫脹明顯, 尺神經(jīng)溝解剖標(biāo)志捫及不清, 可于肘內(nèi)側(cè)做微小切口1～2 cm, 顯露并避開尺神經(jīng)穿針。C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好, 90°折彎針尾并埋于皮下。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲70～80°位, 石膏托外固定3周, 去除石膏后循序功能鍛煉, 術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)DR片, 根據(jù)骨折愈合情況予以3～5個(gè)月拔出克氏針。

2 結(jié)果

本組36例, 均獲隨訪, 所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生。2例術(shù)后出現(xiàn)針尾處淺表皮膚感染, 給予口服抗生素及局部換藥處理后傷口愈合, 1例術(shù)前橈神經(jīng)損傷, 經(jīng)術(shù)中探查松解, 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。本組所有患者均骨性愈合, 骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月。根據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分均到滿意, 其中33例優(yōu), 2例良, 1例可；肘關(guān)節(jié)外觀評(píng)分達(dá)到滿意, 其中34例優(yōu), 2例良。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 新鮮兒童肱骨髁上骨折合并血管、神經(jīng)損傷及開放性兒童肱骨髁上骨折, 需采用手術(shù)治療；GartlandⅠ、Ⅱ型兒童肱骨髁上骨折, 首選非手術(shù)治療無爭議, 但對(duì)GartlandⅢ型骨折, 骨折呈粉碎且骨折端不穩(wěn)定, 手法難以復(fù)位。在臨床治療中發(fā)現(xiàn), 手法復(fù)位石膏托外固定后因其復(fù)位后局部腫脹消退, 石膏松動(dòng)致外固定失效, 骨折再移位。本組GartlandⅢ型骨折, 骨折粉碎且骨折不穩(wěn)定, 合并血管、神經(jīng)損傷, 骨折部位腫脹嚴(yán)重難以手法復(fù)位, 即便復(fù)位滿意后外固定難以維持位置, 需行切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.2 手術(shù)方式的選擇 傳統(tǒng)治療多采用肘后切口并切斷肱三頭肌, 術(shù)后易出現(xiàn)粘連、攣縮, 導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬, 關(guān)節(jié)功能受限。近年來治療上采用閉合復(fù)位, 經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定, 手術(shù)損傷小, 并發(fā)癥少。但對(duì)于GartlandⅢ型骨折, 多是極低位肱骨髁上骨折, 骨折端扁且薄, 骨折線波及肱骨髁上緣, 骨折極不穩(wěn)定, 加之骨折局部腫脹, 解剖標(biāo)志皮外捫及不清, 致使手法復(fù)位困難。臨床上也有單純肘外側(cè)切開復(fù)位單側(cè)克氏針內(nèi)固定方式, 單側(cè)固定術(shù)后骨折端存在不穩(wěn)定, 易出現(xiàn)輕度旋轉(zhuǎn)移位。本組兒童肱骨髁上GartlandⅢ型骨折肘外側(cè)切口入路復(fù)位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定, 解決了GartlandⅢ型骨折閉合復(fù)位的困難, 也避免了單純肘外側(cè)切開復(fù)位單側(cè)克氏針內(nèi)固定的不穩(wěn)定及術(shù)后骨折旋轉(zhuǎn)移位的可能性。本組治療結(jié)果表明, 此方法可有效為骨折端提供穩(wěn)定性, 維持其骨折至骨性愈合, 降低了手術(shù)失敗率, 術(shù)中局部軟組織損傷較小, 對(duì)血液循環(huán)破壞較小, 保留骨膜, 不切斷肱三頭肌, 降低了骨折不愈合和肘部骨化性肌炎的發(fā)生率,避免了并發(fā)癥發(fā)生。因此, 肘外側(cè)切口入路復(fù)位, 內(nèi)外側(cè)交叉克氏針內(nèi)固定是治療兒童肱骨髁上粉碎性骨折安全有效的方法。

［1］ 江標(biāo), 李明.兒童嚴(yán)重肱骨髁上骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2008(3):235.

2014-03-11］

554300 貴州省銅仁市第二人民醫(yī)院骨科