王宏臻 王學(xué)科 符定軍 祝 華 賴明坤

聯(lián)合超聲及X線定位PCNL治療孤立腎腎結(jié)石附33例

王宏臻 王學(xué)科 符定軍 祝 華 賴明坤

目的 探討聯(lián)合超聲及X線定位單通道經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)治療孤立腎腎結(jié)石的安全性及有效性。方法 利用經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石33例。結(jié)果 3例腎功能不全先行經(jīng)腎穿刺造瘺術(shù), 二期行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù), 余30例均一期行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù), 結(jié)果結(jié)石完全清除30例(清除率90.9%), 2例二次經(jīng)原通道取石術(shù), 1例殘余結(jié)石經(jīng)體外震波碎石治療。結(jié)論 聯(lián)合超聲及X線定位經(jīng)皮腎取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石安全、有效、創(chuàng)傷小。

孤立腎；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎取石術(shù)；聯(lián)合超聲及X線定位

孤立腎因較獨(dú)特的生理病理特點(diǎn), 合并腎結(jié)石處理難度較大, 現(xiàn)將本科2009年9月～2013年10月, 利用聯(lián)合超聲及X線定位PCNL治療孤立腎腎結(jié)石報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孤立腎腎結(jié)石33例, 年齡35～52歲, 平均年齡38.2歲, 男25例, 女8例, 單純腎盂結(jié)石16例, 多發(fā)結(jié)石17例, 術(shù)前行CT、KUB、IVP、腎圖、B超、生化等相關(guān)檢查, 結(jié)石直徑2.1～3.2 cm, 平均2.5 cm。術(shù)前3例因急性腎功能不全在B超定位下行PCN術(shù)及血液透析治療。3例腎功能均降至200 μmol/L后行手術(shù)治療。

1.2 治療方法 術(shù)前預(yù)防使用抗生素、術(shù)前清潔灌腸, 33例均采用全部全身麻醉, 除外3例已行PCN取原穿刺通道插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲, 余30例均取截石位, 輸尿管逆行插管, F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管, 然后改為俯臥位, 腎區(qū)下腹部墊一小枕, 在11肋間或12肋下, 腋后線與肩胛下角結(jié)之間, 聯(lián)合B超及C臂定位, 18號(hào)腎穿刺針穿刺, 穿刺成功后, 插入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲, 筋膜擴(kuò)張器從F8號(hào)漸擴(kuò)張至F16或F24號(hào),留置peer-way鞘, 輸尿管鏡或腎鏡直視下以結(jié)合EMS或大功率鈥激光進(jìn)行碎石, 最后以F9.8輸尿管鏡檢查各集合系統(tǒng),見殘余結(jié)石, 于輸尿管鏡下進(jìn)行碎石取石。術(shù)中常規(guī)留置雙“J”管, 腎造瘺管。

2 結(jié)果

30例一期取石, 3例因急性腎功能不全先采用PCN術(shù)及血液透析治療后行二期PCNL, 術(shù)后復(fù)查KUB, 32例結(jié)石完全清除, 結(jié)石清除率達(dá)96.97%, 1例殘余結(jié)石, 行體外震波碎石。手術(shù)時(shí)間40～70 min, 平均(57.6±11.7)min；術(shù)中出血50～300 ml,均未輸血；術(shù)中均未出現(xiàn)集合系統(tǒng)刺穿和撕破；術(shù)后復(fù)查無水電解質(zhì)失衡；復(fù)查血常規(guī), RBC、Hb無明顯下降；術(shù)后所有患者不同程度血尿, 1～3 d后消失；術(shù)后常規(guī)使用抗生素, 3例低熱, 體溫＜38.5℃, 治療后體溫恢復(fù)正常, 無嚴(yán)重感染；術(shù)后2～4 d拔除腎造瘺管, 3～5 d拔除尿管；本科室住院天數(shù)7～12 d, 平均(9.4±2.3)d, 術(shù)后隨訪2周～6個(gè)月, 復(fù)查B超、肌酐, 超聲檢查無腎積水, 其中1例血肌酐較高, 轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)治療。

3 討論

孤立腎調(diào)節(jié)機(jī)體水、電解質(zhì)酸堿平衡、分泌多種激素等功能。腎結(jié)石易引起尿路梗阻和感染, 從而導(dǎo)致腎功能的損害。孤立腎腎結(jié)石致上尿路梗阻原則上應(yīng)盡快解除梗阻, 最大限度保護(hù)和恢復(fù)腎功能, 由于孤立腎的生理特點(diǎn), 孤立腎手術(shù)心血管風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他類手術(shù), 因此手術(shù)要求熟練的外科醫(yī)師進(jìn)行操作［1］。PCN 作為一種微創(chuàng)、高效、成功率高的引流術(shù)式, 不但可有效引流尿液, 而且可為二期手術(shù)提供操作通道。對(duì)于孤立腎并輸尿管上段結(jié)石、腎輸尿管多發(fā)性結(jié)石以及并發(fā)上尿路感染者, 應(yīng)首選PCN［2］, 待腎功恢復(fù)再進(jìn)一步治療。

腎結(jié)石的治療方法：開放手術(shù)、體外沖擊波碎石(ESWL)、PCNL、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(MPCNL)、藥物溶石、中藥治療等多種方法。腎實(shí)質(zhì)切開取石, 出血量大, 腎單位損害大, 并存在腎切除的重大風(fēng)險(xiǎn)；單一的體外沖擊波碎石, 盡管安全性相對(duì)高, 但是對(duì)＞2 cm結(jié)石常需多次碎石, 并可導(dǎo)致尿路梗阻、出血、感染、遠(yuǎn)期腎萎縮、高血壓等；藥物溶石及中藥治療對(duì)于較大結(jié)石, 時(shí)間長、療效有限。PCNL與MPCNL相比較, 通道擴(kuò)張至F24～30號(hào), 術(shù)中易出血, 不易進(jìn)入腎小盞, 結(jié)石殘存率高, 通道相對(duì)較大, 腎皮質(zhì)撕裂發(fā)生率較高,腎單位損傷大［3］；但MPCNL采用輸尿管鏡, 由于手術(shù)器械的因素, 碎石及取石效率較PCNL低。所以需根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。

C臂X線透視定位下穿刺, 具有平面影像重疊、放射線輻射和穿刺路徑上組織器官( 如腸道和胸膜) 無法辨別的缺點(diǎn)。B超定位能夠避免X線定位的缺陷, 并具有簡便、準(zhǔn)確、無影像重疊、可以顯示透光結(jié)石等優(yōu)點(diǎn) , 但擴(kuò)張時(shí)無法掌握鞘管進(jìn)入的深度。因此聯(lián)合B超和X線定位能夠避免上述特點(diǎn), 是一種理想的建立經(jīng)皮腎穿刺操作通道的安全方法。并且術(shù)中可根據(jù)超聲及X線可更準(zhǔn)確顯示殘石位置, 提高結(jié)石清除率, 術(shù)中根據(jù)X線判斷雙“J”管位置, 避免雙“J”未進(jìn)入膀胱或進(jìn)入尿道, 脫落等置管失敗情況發(fā)生。

本科采用PCNL治療孤立腎腎結(jié)石, 聯(lián)合B超及C臂雙定位, 穿刺點(diǎn)選目標(biāo)盞, 使腎鏡及輸尿管鏡能達(dá)到的腎盞最多, 輸尿管鏡可至輸尿管上段。術(shù)中根據(jù)結(jié)石大小及腎臟實(shí)質(zhì)厚度, 結(jié)石較小且腎實(shí)質(zhì)厚, 筋膜擴(kuò)張鞘擴(kuò)F16, 結(jié)石較大且腎實(shí)質(zhì)較薄擴(kuò)張至F24號(hào), 全部采用單通道, 盡量采取腎單位損傷相對(duì)較小, 碎石速度較快的術(shù)式。操作中應(yīng)避免在視野不清下碎石或鉗夾, 以免造成黏膜損傷或撕脫；如出血嚴(yán)重, 應(yīng)及時(shí)沿導(dǎo)絲向腎通道插入一個(gè)較大的筋膜擴(kuò)張器,產(chǎn)生填塞壓迫止血, 待止血后再進(jìn)行操作, 盡量避免刮插出血處黏膜, 若又出血, 則應(yīng)插入相應(yīng)口徑造瘺管并夾閉, 停止操作, 待二期手術(shù)取石［4］。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間, 時(shí)間不超過120 min, 因長時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大, 術(shù)中沖洗液吸收引起循環(huán)負(fù)荷加大, 易引起循環(huán)衰竭, 術(shù)中輸液500～1000 ml膠體, 手術(shù)時(shí)間超過60 min, 均用呋噻咪10 mg靜脈推注, 23例均未發(fā)生循環(huán)障礙。術(shù)中沖洗液加熱至36℃, 符合生理溫度,避免術(shù)中因沖洗引起熱量丟失、代謝紊亂。術(shù)后1例殘余結(jié)石采用ESWL治療, 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查, 腎結(jié)石完全清除, 腎功能正常。Chandhoke等報(bào)告31例孤立腎治療, 認(rèn)為ESWL或者PCNL的選擇應(yīng)該根據(jù)結(jié)石成分、結(jié)石位置等進(jìn)行評(píng)估。Liou LS等認(rèn)為利用PCNL結(jié)合ESWL治療孤立腎腎結(jié)石, 遠(yuǎn)期腎功能無影響。超聲及X線雙定位單通道PCNL術(shù)可最大限度保護(hù)腎功能, 結(jié)合腎鏡及輸尿管鏡, 碎石取石效率高,可反復(fù)多次取石, 術(shù)后恢復(fù)快。

［1］ Darabi Mahboub MR, Sha kibi MH.Percutaneous Nephrolithotomy in Patients With Solitary Kidney.Directory of Open Access Journals, 2008, 5(1):24-27.

［2］ Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, et al.Percutaneous nephrostomy versus ureteral stent s for diversion of hydronephrosis caused bystones:a prospective randomized clinical trial.Jurol, 2001, 165(4):1088-1092.

［3］ 孟祥軍, 李遜, 曾國華, 等.孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2006, 11(2):89-91.

［4］ 劉星明, 任勝強(qiáng), 鄔旭明, 等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石26 例報(bào)告.臨床泌尿外科雜志, 2007, 22(3):177-178.

2014-04-08］

361028 廈門長庚醫(yī)院泌尿外科