李 恒 郝余慶 彭代良 寇玉彬

伴嚴(yán)重腹瀉的急性闌尾炎誤診體會

李 恒 郝余慶 彭代良 寇玉彬

目的 探討嚴(yán)重腹瀉為首發(fā)癥狀的急性闌尾炎誤診的原因和過程。方法 回顧分析1998年5月～2013年11月收治19例的臨床資料。結(jié)果 19例首診為急性胃腸炎, 手術(shù)確診均為急性闌尾炎, 12例已穿孔壞疽, 7例化膿性闌尾炎。入院至手術(shù)時間為4～48 h, 平均17.5 h, 出現(xiàn)腹膜炎體征為手術(shù)探查指征。結(jié)論 認(rèn)真詢問病史、系統(tǒng)體檢、綜合分析及完善的輔助檢查結(jié)果可能減少以嚴(yán)重腹瀉為首發(fā)癥狀的急性闌尾炎誤診誤判, 對此類病例值得急診外科醫(yī)師的重視。

腹瀉；急性闌尾炎；誤診；檢查

急性闌尾炎在臨床上是最常見的外科急腹癥, 以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛主訴的典型病例診斷容易。然而復(fù)雜情況容易與急性胃腸炎、急性胰腺炎、婦科疾病、潰瘍病穿孔等相混淆,其誤診率為9%～36%［1］。本院自1998年5月～2013年11月收治19例以嚴(yán)重腹瀉為主要癥狀的臨床病例資料, 首診誤診為急性胃腸炎的患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年5月～2013年11月收治19例患者,年齡20～61歲, 平均37歲。以嚴(yán)重腹瀉為首發(fā)癥狀, 水樣瀉, 5～10次, 最多20余次, 13例疑有不潔飲食后發(fā)生。入院后至手術(shù)時間為4～48 h, 平均17.5 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 其中19例首發(fā)癥狀均為腹瀉, 主訴伴有上腹部、臍周疼痛13例, 下腹痛6例, 均無轉(zhuǎn)移性右下腹痛的經(jīng)典主訴；入院時伴畏寒、發(fā)熱6例, 體溫最高39.4℃, 白細(xì)胞計數(shù)增高19例, C-反應(yīng)蛋白增高12例, 大便常規(guī)異常3例(隱血+～++), 小便異常9例(紅細(xì)胞5～15), 均提示不同程度的腹腔積液, 最多50 mm×35 mm；腹部CT：14例回盲部腸壁增厚, 不同程度滲液, 其中5例可見闌尾糞石梗阻,余未見明顯異常。腹部立位片均表現(xiàn)不同程度的腸腔積液。

1.3 查體及輔助檢查 入院當(dāng)時查體有均有廣泛腹部壓痛, 12例腹部壓痛集中在臍部以下, 5例集中右側(cè)腹痛, 麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)均有不同程度壓痛, 保守處理后4～48 h, 平均17.5 h出現(xiàn)腹膜炎體征, 行腹腔穿刺9例, 3例抽得少許膿液, 余手術(shù)探查均發(fā)現(xiàn)腹腔膿液。

2 結(jié)果

19例首診誤診為急性胃腸炎的病例均行剖腹探查術(shù), 術(shù)中見12例闌尾已穿孔壞疽, 7例闌尾附有膿苔, 術(shù)后放置引流, 住院時間7～14 d, 術(shù)后切口感染5例, 予切口敞開換藥引流后愈合。19例患者均治愈出院。

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥, 以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛主訴的典型病例診斷容易, 臨床典型急性闌尾炎約占70%～80%。急性闌尾炎臨床表現(xiàn)可有胃腸道反應(yīng), 癥狀主要是惡心、嘔吐。急性闌尾炎合并腹瀉并不少見［2］, 多為水樣瀉。闌尾化膿穿孔后盆腔膿腫形成, 盆腔炎癥刺激直腸可有腹瀉表現(xiàn)。本組病例來說, 腹瀉為首發(fā)癥狀, 而且術(shù)前可疑不潔進(jìn)食后發(fā)生, 發(fā)病時間較長, 腹瀉原因易歸結(jié)于胃腸炎導(dǎo)致胃腸功能紊亂, 導(dǎo)致首診誤診。該組患者誤診主要考慮以下原因：①臨床癥狀極不典型, 以腹瀉為主要癥狀(其中13例患者主訴有疑似不潔飲食史；②無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,或右下腹固定疼痛癥狀；③腹部查體不典型, 多數(shù)患者腹部壓痛廣泛, 出現(xiàn)腹膜炎體征后診斷更加困難；④缺乏有效的輔助檢查, 血、尿常規(guī)、X線、B超等檢查均能為闌尾炎的診斷提供參考, 雖有作者提出CT的診斷較為可靠, 但讀片者的經(jīng)驗和判斷, 往往影響診斷的準(zhǔn)確率, 早期單純性闌尾炎仍沒有可靠的輔助檢查手段為診斷提供依據(jù)；⑤臨床醫(yī)生本身臨床經(jīng)驗及對不典型闌尾炎的認(rèn)識不足, 臨診思路不廣,疏忽或主觀片面也是造成誤診的主要原因之一。

為避免今后實(shí)踐工作中出現(xiàn)類似誤診病例, 總結(jié)以下經(jīng)驗教訓(xùn)：①認(rèn)識到闌尾炎的診斷并不簡單, 誤診率很高, 思想上重視此疾病的診斷；②闌尾炎發(fā)病早期, 臨床表現(xiàn)不明顯, 闌尾區(qū)的壓痛是診斷的關(guān)鍵, 無論是否存在轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛的主訴；疾病進(jìn)展期, 右下腹麥?zhǔn)近c(diǎn)壓痛依然是最明顯的, 壓痛點(diǎn)始終固定；③診斷不明確時, 要動態(tài)密切觀察病情變化, 進(jìn)行多種必要檢查和檢驗, 盡可能得到有價值的信息來排除其他疾患；④有手術(shù)指證時, 即刻手術(shù)探查, 最好采取右下腹部探查切口, 利于術(shù)野良好暴露；充分引流,利于患者術(shù)后恢復(fù)。

［1］ 李榮.外科疾病誤診治與防范.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2004:155.

［2］ 胡劍飛.21例急性闌尾炎合并腹瀉患者臨床分析.醫(yī)學(xué)信息, 2011(2):436.

2014-05-27］

201900 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院

寇玉彬