崔 剛

(山東師范大學(xué)醫(yī)院 超聲科，山東 濟(jì)南250014)

異位妊娠(又稱宮外孕) 是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，其發(fā)病率約占妊娠婦女的1%，是造成孕產(chǎn)婦死亡的原因之一[1，2]，對孕產(chǎn)婦的生命安全和生育都有著重大的影響。隨著其發(fā)病率的逐漸增高，婦女婚后不孕不育發(fā)病率也隨之逐漸增加，因此，宮外孕早期診斷對指導(dǎo)合理的臨床治療具有至關(guān)重要的作用[2，3]。近年來，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲鑒別宮內(nèi)外早早孕的報道越來越多，但意見不統(tǒng)一。本研究旨在探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在宮內(nèi)、外妊娠早期鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2011年10 月—2013年5月期間來我院就診的150 例早早孕患者為研究對象，平均年齡為(26±7.8) 歲，其中尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性36例，HCG弱陽性114例。所有患者既往無激素用藥史，無內(nèi)膜增生性疾病，無急腹癥表現(xiàn)。

1.2方法

使用Philips Envisor型彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者進(jìn)行經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹部超聲探頭頻率為2-5 MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為5-7.5 MHz。檢查時首先囑患者讓膀胱適度充盈，然后采用經(jīng)腹探頭對患者的子宮及附件進(jìn)行檢查，隨后囑患者排空膀胱，取截石位，將經(jīng)陰道探頭伸入陰道內(nèi)作縱、橫、斜多切面掃查(檢查前在探頭上涂抹適量的耦合劑，然后給探頭套上乳膠套)，主要觀察子宮內(nèi)囊樣液區(qū)位置、縱切面測量囊樣液區(qū)內(nèi)壁厚度和測量滋養(yǎng)層周圍動脈的血流阻力指數(shù)(在顏色最鮮艷處作脈沖多普勒取樣)，然后將經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果與最終確診的妊娠結(jié)果進(jìn)行比較分析，計算三個指標(biāo)作為診斷指標(biāo)時的診斷符合率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

150例早早孕患者最終診斷為正常宮內(nèi)孕108例，宮外早早孕的42例。由表1可知，宮內(nèi)早早孕與宮外早早孕患者間宮內(nèi)囊樣液區(qū)位置、內(nèi)壁厚度及滋養(yǎng)層周圍動脈血流阻力指數(shù)比較，均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。在超聲檢查中，42例宮外孕患者中的多數(shù)患者子宮內(nèi)膜顯示欠清晰， 其中有38例患者的子宮內(nèi)膜厚度<1.5 cm，而且其中有部分患者還出現(xiàn)少量的宮腔積液，橫切面時有“假孕囊”出現(xiàn)壁薄，無“導(dǎo)管環(huán)”征，血流不豐富，RI常常>0.5(圖1)。正常宮內(nèi)早早孕內(nèi)膜顯示較為清晰， 而且有明顯的增厚,回聲增強(qiáng),邊界較清晰，呈梭狀或“蔥頭樣”改變，厚度常>1.5 cm，宮內(nèi)血流很豐富，RI常<0.4(圖 2)。

圖1宮外早早孕子宮內(nèi)膜血流頻圖圖2宮內(nèi)早早孕子宮內(nèi)膜血流頻圖

與最終診斷結(jié)果相比，以宮內(nèi)囊樣液區(qū)位置為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷符合率為94.7%(宮內(nèi)孕為97.2%；宮外孕為88.1%)；以內(nèi)壁厚度(2 cm為臨界值：>2 cm為正常宮內(nèi)孕，<2 cm為宮外孕)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷符合率為92%(宮內(nèi)孕為95.4%，宮外孕為83.3%)；以滋養(yǎng)層周圍動脈血流阻力指數(shù)(0.5為臨界值：<0.5為正常宮內(nèi)孕，>0.5為宮外孕)為判斷指標(biāo)，其診斷符合率為92%(宮內(nèi)孕為94.4%，宮外孕為85.7%)。

表1 宮內(nèi)外孕者囊樣液區(qū)位置、厚度及滋養(yǎng)層周圍動脈血流阻力指數(shù)比較

3 討論

近年來，異位妊娠的發(fā)病率逐年增加[4，5]，隨著發(fā)病率的增加育齡婦女婚后不孕不育發(fā)病率也呈明顯的增加趨勢。若能對宮外孕患者在早期作出正確的診斷，并且給予合理的治療，則大多數(shù)患者最終還是能達(dá)到再生育的目的。血液或尿中HCG檢測僅能作為診斷妊娠的依據(jù)，無法對宮內(nèi)外孕做出診斷。近年來，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查越來越多地應(yīng)用于宮內(nèi)外孕的早期鑒別診斷，由于具有較高的分辨率，并且檢查更接近盆腔及其臟器，不僅可以清晰地顯示子宮內(nèi)膜的位置、形態(tài)及內(nèi)膜內(nèi)的動脈血管,而且可以精確地測量其厚度[6，7]，可以對宮外孕在早期做出有效的診斷。

本研究選擇囊樣液區(qū)位置、囊樣液區(qū)內(nèi)壁厚度和滋養(yǎng)層周圍動脈血流阻力指數(shù)3個指標(biāo)分別作為鑒別宮內(nèi)外早早孕的判斷指標(biāo)，從研究結(jié)果可以看出，3個指標(biāo)的診斷符合率均較高，以囊樣液區(qū)位置為診斷指標(biāo)符合率高達(dá)94.7%；宮內(nèi)妊娠時孕婦的孕囊往往著床偏于宮腔的中央，埋于子宮內(nèi)膜中，并且在其外圍有絨毛和脫膜層，顯示為“雙環(huán)征”[8]，而宮外妊娠時假孕囊是由于蛻膜及宮內(nèi)出血在宮腔內(nèi)形成的橢圓形液性暗區(qū)，通常位于宮腔中央；以囊樣液區(qū)內(nèi)壁厚度為診斷指標(biāo)的符合率高達(dá)92%；宮內(nèi)妊娠時妊娠黃體分泌大量的孕激素，加上絨毛膜分泌的促性腺激素刺激，使子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，從而導(dǎo)致孕囊壁增厚，而宮外孕時假孕囊外圍只有一層較薄的脫膜組織，而沒有絨毛[9]，因此，導(dǎo)致內(nèi)壁較薄或不均勻，加之絨毛組織發(fā)育不良，從而導(dǎo)致HCG 分泌不足，造成妊娠黃體分泌的孕激素較少，子宮內(nèi)膜無法獲得充足的激素，隨著假孕囊的逐漸縮小而消失，以滋養(yǎng)層周圍動脈血流阻力指數(shù)為診斷指標(biāo)的符合率高達(dá)92%。宮內(nèi)孕時，當(dāng)胚胎發(fā)育到14 天左右，由于受到滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵蝕，造成子宮螺旋動脈直接開口于絨毛的間隙，因而此處血流在彩色多普勒顯示為高速低阻血流(滋養(yǎng)層周圍血流，其血流RI<0.5)[10，11]。宮外早早孕時，由于子宮內(nèi)膜處無滋養(yǎng)層周圍血流，因而其血流RI往往>0.5，甚至在激素水平太低時，子宮螺旋動脈可能發(fā)生痙攣或閉塞，造成無法檢測到滋養(yǎng)層周圍的動脈血流，或者是僅僅顯示為少量的靜脈血流。

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