張波 沈云天 李向武 毛寬榮

(西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院肛腸一科 陜西西安 710005)

PPH作為一種微創(chuàng)手術(shù)，目前在肛腸科已經(jīng)得到廣泛使用。我院自2005年開展PPH手術(shù)以來，在治療痔和出口梗阻性便秘方面收到良好療效，但也遇到一些手術(shù)并發(fā)癥和治療效果欠佳的病例。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，筆者發(fā)現(xiàn)規(guī)范手術(shù)操作細(xì)節(jié)，增加微控操作，對(duì)于提高PPH手術(shù)效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義?；仡櫺苑治?008～2013年開展微控操作前后的PPH手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2008～2013年我院收治的260例痔病患者，以2012年1月明確微控操作步驟為界，分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組為2008年1月至2011年12月手術(shù)，共148例，其中男62例，女86例。年齡22～84歲，平均(48.02±12.42)歲，其中48例合并出口梗阻性便秘。觀察組為2012年1月至2013年4月手術(shù)，共112例。其中男48例，女64例。年齡18～72歲，平均(47.67±12.17)歲，其中52例合并出口梗阻性便秘。

1.2 手術(shù)方法 兩組均按照PPH手術(shù)步驟操作，均采用單荷包縫合，兩點(diǎn)牽引。

1.2.1 兩組共用標(biāo)準(zhǔn) ①荷包縫合原針進(jìn)原針出針眼；②荷包縫合線位于黏膜下，不深及肌層；③激發(fā)切除釘合后，維持閉合狀態(tài)30 s。對(duì)照組荷包縫合距齒狀線3～5 cm左右。

1.2.2 微控操作標(biāo)準(zhǔn) ①荷包部位選擇，根據(jù)患者個(gè)體差異，選擇肛墊和直腸壁形成的淺溝處；②閉合吻合器前，保持牽引線緊張，將釘頭自內(nèi)向外滑動(dòng)2～3次，將黏膜固定在透明肛鏡和釘頭之間；③保持牽引線緊張，旋轉(zhuǎn)閉合吻合器，釘頭固定，將槍體自外向內(nèi)向釘頭靠近，感覺閉合黏膜，旋鈕有抗力時(shí)，將槍體推入直腸內(nèi)，保持槍體處于中位無張力狀態(tài)，旋緊閉合旋鈕；④女性患者吻合前必須陰道指診，明確陰道黏膜未夾入吻合器中；⑤助手保持肛鏡處于無張力正位，術(shù)者保持吻合器在肛鏡內(nèi)處于正位，前后亦無張力狀態(tài)激發(fā)切除釘合。⑥取出吻合器，必須原位將吻合器全部打開，直視下取出釘頭。

1.3 療效判定 比較切除效果狀況(切除黏膜平均寬度、切除黏膜寬度差異、切除組織深度、切除完整度)，吻合口狀況(吻合口位置、吻合口出血、吻合口上下由于黏膜縱行折疊吻合形成盲袋情況、吻合口周圍血腫)和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(大出血、狹窄、需要鏡下取釘解決的脫釘不全癥狀嚴(yán)重者、肛門下墜例數(shù))發(fā)生情況。

1.5 結(jié)果 260例手術(shù)均順利完成，住院時(shí)間3～9 d。兩組觀察指標(biāo)詳見表1、表2、表3，除脫釘不全方面外，其余觀察指標(biāo)均有顯著性差異。證明微控操作可以提高PPH手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 切除效果比較

表2 吻合口情況比較

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

2 討 論

PPH手術(shù)是意大利學(xué)者Longo首先提出并應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比最大限度地保留了正常的肛墊，有效地保留了肛管的精細(xì)控便能力。但是隨著病例數(shù)的不斷增多，關(guān)于PPH術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，除了常見的出血、肛門狹窄、肛門下墜等之外，甚至還有直腸陰道瘺、大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，除患者生活習(xí)慣、疾病本身因素影響外，很重要的一點(diǎn)是手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作水平[1、2]。筆者結(jié)合自身多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出PPH的微控操作，通過臨床病例分析，發(fā)現(xiàn)該規(guī)范可以明顯提高吻合質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 吻合口部位對(duì)手術(shù)的影響 對(duì)于荷包縫合部位與齒狀線的距離目前一般認(rèn)為對(duì)重度痔，以在齒狀線上3～5 cm處為宜，即吻合后吻合口在齒狀線上1～2 cm才能達(dá)到懸吊肛墊的目的。對(duì)直腸黏膜脫垂，應(yīng)以在齒狀線上約4～6 cm處或脫垂最明顯部位縫荷包為宜，才能切除較多的黏膜組織[3、4]。荷包縫合的位置較低，會(huì)導(dǎo)致縫合部位處于痔區(qū)，縫合時(shí)易出血，甚至造成局部血腫，影響切除吻合效果。以及肛墊切除過多，術(shù)后出現(xiàn)肛門部不適，大便次數(shù)增多，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)感覺障礙引起的大便失禁及瘢痕性肛門狹窄。荷包縫合的位置較高，則手術(shù)所產(chǎn)生的對(duì)肛墊的向上的牽拉和懸吊作用明顯減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無效[3、4]。適合的荷包縫合，是使吻合口位于直腸下端向肛管的移行區(qū)，既可以有效上提肛墊，又不至于造成直腸術(shù)后“葫蘆狀”改變[5]。

雖然眾多文獻(xiàn)，介紹了荷包的位置，但是由于患者個(gè)體差異，手術(shù)者的目測(cè)差異，在實(shí)際操作中均會(huì)出現(xiàn)荷包位置不理想的情況。據(jù)筆者觀察，選擇肛墊和直腸壁形成的淺溝處進(jìn)行荷包，正處于齒狀線上3～5 cm，該處縫合一般不會(huì)造成血腫，且吻合后吻合口位置合適，上提效果良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較低。選擇該處，是患者的自然體表標(biāo)志，即符合患者的實(shí)際情況，又避免了手術(shù)者的目測(cè)誤差，更有利于初學(xué)者的掌握。

2.2 微控操作提高吻合口質(zhì)量的機(jī)理分析 閉合前自內(nèi)向外滑動(dòng)釘頭，可以將荷包上的黏膜捋順，防止黏膜縱向褶皺。釘頭固定，用槍體自外向內(nèi)閉合，可以避免由于牽引線和槍體內(nèi)置時(shí)的對(duì)抗和槍體擺放偏斜導(dǎo)致的切除黏膜寬窄不一的缺陷。根據(jù)筆者觀察，采用該閉合步驟，基本可以避免由于操作誤差導(dǎo)致的切除黏膜不理想，并且預(yù)防了黏膜折疊吻合，使吻合口更加均勻，減少了出血，也避免了吻合口上端盲袋的形成，減少術(shù)后下墜感的發(fā)生。同時(shí)采用此閉合規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)將陰道黏膜納入吻合器的情況。閉合未旋緊前，再將槍體推入直腸內(nèi)，有時(shí)會(huì)有阻力，考慮為閉合組織內(nèi)有肌層所致，但此時(shí)閉合未完全旋緊，一般通過前后推移，可將肌層從閉合處移出，順利將槍體放入直腸，保證閉合組織主要為黏膜。無張力吻合，減少了吻合口兩端的牽拉，有效減少吻合口出血的情況。結(jié)合符合個(gè)體性差異的荷包部位選擇，有效提高吻合口質(zhì)量。

2.3 微控操作降低術(shù)后并發(fā)癥的分析 在我院進(jìn)行的PPH手術(shù)，無一例出現(xiàn)直腸陰道瘺和大便失禁，因此對(duì)于直腸陰道瘺和大便失禁，筆者個(gè)人認(rèn)為是手術(shù)不按照規(guī)范，切除過深，擴(kuò)肛過猛導(dǎo)致的手術(shù)失敗，其主要原因應(yīng)歸咎于手術(shù)醫(yī)師，不能認(rèn)為是PPH手術(shù)方法的并發(fā)癥。其他吻合時(shí)和術(shù)后8 h內(nèi)出現(xiàn)的下腹部不適、尿潴留等并發(fā)癥，考慮和手術(shù)牽拉，刺激植物神經(jīng)等有關(guān)[6]，但癥狀輕微，予以對(duì)癥治療很快能夠消失，亦不作為PPH手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的主要觀察指標(biāo)。故僅將術(shù)后大出血、吻合口狹窄、脫釘排異反應(yīng)、肛門下墜，作為PPH術(shù)后主要并發(fā)癥指標(biāo)。

術(shù)后出血：吻合口搏動(dòng)性出血較為少見，多見吻合口上下黏膜滲血，其原因分析有：①術(shù)中止血不嚴(yán)密；②術(shù)后大便干燥或糞便內(nèi)粗纖維成分牽拉吻合釘，造成吻合口撕裂；③吻合口上方有盲袋形成，積存糞便，引起局部炎癥；④吻合釘脫落時(shí)劃傷黏膜。由于吻合口處于直腸內(nèi)，為低壓部位，一旦發(fā)生滲血，無法得到壓迫，出血量亦會(huì)較多。因此為了預(yù)防術(shù)后出血，PPH吻合口盡量要平整均勻，而且術(shù)中止血需要嚴(yán)密。吻合口出現(xiàn)滲血均應(yīng) “8”字縫扎，術(shù)中要消除盲袋，保證吻合口通暢。術(shù)后關(guān)注患者排便，可長(zhǎng)期使用復(fù)方角菜酸酯栓[7]。

吻合口狹窄： 根據(jù)筆者觀察和術(shù)中切除肌層過多、吻合口較高、術(shù)后排便紊亂、患者個(gè)體體質(zhì)有關(guān)[8、9]。其中切除肌層過多和吻合口較高可在術(shù)中預(yù)防。黏膜屬于修復(fù)程度較高的組織，而肌肉屬于修復(fù)較差的組織，因此過多的切除肌層，可以導(dǎo)致瘢痕增厚。通過微控操作，可以很好的降低肌層切除率。吻合口較高和術(shù)后排便紊亂都是由于吻合口處糞便不成形，無有效的擴(kuò)張效果，并且糞液容易引起局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瘢痕增厚攣縮。微控操作利用人體自然標(biāo)志作為荷包縫合定位，使吻合口部位適宜。并且通過釘頭滑動(dòng)，槍體內(nèi)移，吻合口無張力等操作降低了肌層被切除的幾率，從而有效預(yù)防吻合口狹窄。

脫釘不全：由于PPH吻合釘為醫(yī)用鈦釘，組織相容性較強(qiáng)，吻合釘可以包埋體內(nèi)，也可隨糞便脫落，一般不會(huì)造成患者不適。但是由于患者個(gè)體差異，一些患者會(huì)出現(xiàn)脫釘不全、排異反應(yīng)，導(dǎo)致出血、肛門下墜等癥狀[10]。在適宜時(shí)期可予以肛門鏡下取出。微控操作可以使吻合口均勻，會(huì)降低部分脫釘不全情況的發(fā)生，但無顯著性差異。

肛門下墜：為PPH術(shù)后出現(xiàn)最多的并發(fā)癥，除吻合口位置原因外，早期考慮是吻合口炎癥反應(yīng)，后期考慮是瘢痕形成過重，導(dǎo)致直腸順應(yīng)性受影響所致，初步觀察切除組織含肌層越少，術(shù)后下墜感越輕。如出現(xiàn)下墜，早期可用局部黃連解毒湯保留灌腸，后期可用肝素乳膏外用軟化瘢痕治療。使用微控操作后，肛門下墜的出現(xiàn)幾率明顯降低，其嚴(yán)重程度也有所降低。這考慮是微控操作的吻合口位置更適合，吻合更均勻，術(shù)中對(duì)吻合口周圍組織的牽拉損傷更小，切除的組織含肌層更少所致。

綜上所述，PPH是一種肛腸科常用的微創(chuàng)手術(shù)，在治療痔病和一些出口梗阻性便秘疾病方面具有良好療效。但是由于手術(shù)醫(yī)師操作的原因，會(huì)引發(fā)一些術(shù)后并發(fā)癥。通過規(guī)范操作步驟，注重細(xì)節(jié)操作，可以有效提高手術(shù)質(zhì)量。筆者總結(jié)的PPH微控操作是在規(guī)范化治療的思路指導(dǎo)下，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，可以很好的預(yù)防PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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