(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 200021)

痔是一種常見肛腸疾病，對于嚴重影響患者生活質量的Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔，需采用手術治療。我院采用雙開環(huán)TST聯(lián)合內(nèi)扎外剝術治療環(huán)狀混合痔,并與同時期采用單純內(nèi)扎外剝術治療在術后并發(fā)癥方面作比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例80例，為2010年1月至2012年2月我科住院治療環(huán)狀混合痔患者。診斷標準符合中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員學會制定的《痔臨床診治指南(2006版)》[1]，隨機分為兩組，觀察組和對照組各40例。觀察組平均年齡46.12±12.48歲，對照組平均年齡44.87±13.51歲，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P=0.09>0.05)。觀察組Ⅲ度內(nèi)痔31例，Ⅳ度內(nèi)痔9例；對照組Ⅲ度內(nèi)痔29例，Ⅳ度11例，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P=0.15>0.05)。觀察組男30例，女10例，對照組男29例，女11例，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P=0.11>0.05)。

1.2 術前準備 完善相關檢查，術前備皮、清腸。

1.3 器械 采用天臣國際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器。

1.4 手術方法 行靜脈麻醉+后會陰阻滯麻醉，患者側臥位，術區(qū)常規(guī)消毒。

1.4.1 觀察組 適度擴肛，取雙窗肛門鏡，Allis鉗鉗夾3、7、11點脫出肛緣，向外牽拉固定后，插入潤滑后的肛門鏡，拔出鏡芯，通過旋轉肛門鏡使擬切除的痔上黏膜暴露于鏡內(nèi)，助手固定肛門鏡，行荷包縫合牽引，女性患者為防止直腸瘺，做陰道檢查。將一次性開環(huán)式痔微創(chuàng)吻合器置入，牽引荷包線至中心桿，打結固定并牽引，擊發(fā)吻合器，壓迫止血30s，拔出吻合器，結扎處理出血點。之后使用經(jīng)典的內(nèi)扎外剝術沿皮膚平平淺淺處理外痔部分。

1.42 對照組 使用經(jīng)典環(huán)狀混合痔外剝內(nèi)扎(內(nèi)扎外剝)術治療。

1.5 術后護理兩組患者均采用中藥熏洗及肛腸科日常換藥。

1.6 觀察指標 術后疼痛(采用VAS評分，見表1)，水腫、出血、便秘以及尿潴留的發(fā)生情況(采用4級法，見表2)。

表1 VAS評分表

表2 4級評分表

1.7 統(tǒng)計學處理 使用SPSS16.0軟件。等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

2.1 疼痛 術后第一天VAS評分，見表3，觀察組平均為(4.25±1.02)分；對照組平均為(7.5±1.79)分。t=2.237，P=0.002，差異有統(tǒng)計學意義。

術后第二天VAS評分，見表4，觀察組平均為(3.46±1.21)分，對照組平均為(6.78±2.46)分。t=1.966，P=0.025，差異有統(tǒng)計學意義。

術后第三天VAS評分，見表5，觀察組平均為(2.32±0.72)分；對照組平均為(5.43±1.21)分。t=3.427，P=0.003，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 術后第一天觀察組和對照組疼痛評分

表4 術后第二天觀察組和對照組疼痛評分

表5 術后第三天觀察組和對照組疼痛評分

2.2 水腫、出血、便秘、排尿困難 兩組比較情況見表6。觀察組術后第一天水腫、出血、排尿困難情況明顯較對照組輕(P<0.05)。

表6 兩組術后第一天水腫、出血、便秘、排尿困難情況比較(n)

癥狀分級觀察組對照組P值排尿困難02211115180.034238303排便困難012未排便未排便3出血033291750.012205301水腫034231440.001227306

3 討 論

內(nèi)扎外剝術作為目前臨床上最為常用的手術方式之一，其優(yōu)點是手術簡單，對于環(huán)狀混合痔療效明確，但手術組織損傷較多，術后恢復緩慢，并發(fā)癥的發(fā)生幾率也較大。1975年Thomson提出“肛墊下移理論”，基于此理論的PPH術于2000年引進我國，PPH術通過切除黏膜組織，同時重新吻合直腸黏膜，向上懸吊黏膜，使肛墊恢復正常生理結構[2]。因其創(chuàng)傷相對小、恢復快等特點，逐漸成為國內(nèi)痔外科治療的首選方案之一，但隨著手術例數(shù)的不斷增加，由于其切除過多的正常組織，可能帶來的肛門狹窄以及吻合口狹窄等并發(fā)癥日益增多[3]。TST術在保留PPH懸吊肛墊的基礎上，進行改良，選擇性切除齒狀線上方的部分黏膜組織，進一步減少了創(chuàng)傷。TST術與PPH術一樣在外痔處理上也具有局限性[4]，外痔的不處理，經(jīng)常會造成患者心理上的不接受及生活中的種種不便[5]。TST術后由于下墜肛墊的上提，大部分外痔都會減小，我們在使用雙開環(huán)TST術后，聯(lián)合使用內(nèi)扎外剝術，沿著皮膚平平淺淺切除外痔。

齒線以上直腸黏膜屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，一般無痛感，而肛管屬陰部內(nèi)神經(jīng)，術后刺激或炎癥可引起劇痛。雙開環(huán)TST術向上懸吊直腸黏膜，使創(chuàng)口位于齒線以上植物神經(jīng)分布區(qū)，相對于單純內(nèi)扎外剝術，減少了術后疼痛。肛門部的疼痛很容易引起膀胱頸與尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生反射性排尿困難以致尿潴留，所以TST術從減少疼痛的同時也減少了術后尿潴留的發(fā)生率。

直腸上靜脈叢位于齒線以上的直腸黏膜下層內(nèi)，該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈。根據(jù)“肛墊下移理論”理論，直腸上靜脈叢將隨著肛墊的下移而移位，單純內(nèi)扎外剝手術不能使這些移位的靜脈叢復位，影響側支循環(huán)通路，造成術后肛緣水腫。TST術因其手術方式的不同，使向下移位的靜脈叢隨肛墊一起恢復到生理位置，降低了術后水腫的發(fā)生率。

隨著對痔的認識的發(fā)展，手術治療的目的逐漸從切除痔本身轉變到注重患者生活質量，減少術后并發(fā)癥上。雙開環(huán)TST術聯(lián)合使用內(nèi)扎外剝術，減少患者手術痛苦，有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也達到了美觀的效果，是一種治療環(huán)狀混合痔的有效方法。但是手術費用的相對昂貴一定程度上制約了這種手術方式的普及。

[1] 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結合學會結直腸肛門病專業(yè)委員學.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[2] Longo A Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device a new procedure.//Proceedings of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery[G].Rome,Italy,1988.777-784.

[3] 姚禮慶,鐘蕓詩,許劍民,等.吻合器痔上粘膜釘合術后直腸狹窄[J].中華外科雜志,2006，44:897-899.

[4] 田振國,韓寶.中醫(yī)肛腸理論與實踐[M].福州：海潮攝影藝術出版社,2010:140-142.

[5] 廖穎嬰,魏志軍,張悅,等.雙開環(huán)TST術加淺剝低扎術治療環(huán)狀混合痔270例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,02:90-91.