白栓成, 邢 鋼, 王君艷

(內蒙古自治區(qū)包頭市中心醫(yī)院, 1. 麻醉科; 3. 重癥醫(yī)學科, 內蒙古 包頭, 014040;2. 內蒙古自治區(qū)包頭市北方醫(yī)院 麻醉科, 內蒙古 包頭, 014030)

現代麻醉學發(fā)展要求臨床工作中，應更加注重麻醉本身和麻醉藥物等相關因素對臟器的保護作用。隨著人工心肺機和各種灌注技術不斷發(fā)展，體外循環(huán)(CPB)技術日臻完善。但由于體外循環(huán)手術相對復雜，體外循環(huán)時血液直接接觸非生理性物質表面、器官缺血再灌注、內毒素釋放等都可觸發(fā)全身炎癥反應，導致心臟血管、肺血管和肺實質的病理改變，損傷心肺功能[1-2]。相關研究[3-4]顯示，七氟烷作為新型吸入麻醉藥物具有保護心肺功能的作用。因此，對體外循環(huán)手術患者，除術中進行嚴密監(jiān)測外，揮發(fā)性麻醉藥物對心肺功能的影響也逐漸受到重視。本研究探討了吸入麻醉藥物七氟烷和靜脈麻醉藥物丙泊酚對體外循環(huán)患者心肌和肺功能的影響，旨在為臨床麻醉合理用藥提供依據。

1 資料與方法

選取2012年10月—2013年12月在包頭市中心醫(yī)院行體外循環(huán)心內直視術患者40例。入組標準: ① 年齡14～65歲; ② 根據美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級≤Ⅲ級; ③ 射血分數>40%, 參照美國紐約心臟病學會(NYHA)心臟功能分級[5]: Ⅱ～Ⅲ級。排除標準: ① 患有惡性腫瘤、惡性腫瘤手術后化療及HIV患者; ② 懷孕和哺乳期患者; ③ 已知或懷疑有惡性高熱遺傳史; ④ 術前有肝、腎、腦、肺等重要臟器功能不全; ⑤ 術前、術中使用抗氧化劑、糖皮質激素、及免疫抑制劑類藥物; ⑥ 有心衰癥狀，感染性心內膜炎或其他感染性疾病; ⑦ 主動脈阻斷時間<60 min或>180 min, CPB時間>210 min。

患者隨機分為丙泊酚組和七氟烷組，各20例。七氟烷組男8例，女12例，平均(51.4±10.1)歲；平均體質量(61.4±7.1) kg; 平均射血分數(EF)為(60.6±2.6)%; 伴高血壓病史16例。丙泊酚組男13例，女7例，平均(50.4±10.7)歲；平均體質量(61.2±13.7) kg; EF為(61.2±3.4)%; 伴高血壓病史17例。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2組患者入室后靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，常規(guī)監(jiān)測血壓，心電圖和血氧飽和度。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動態(tài)血壓，頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg, 舒芬太尼0.5～5.0 μg/kg, 依托咪酯0.2～0.4 mg/kg, 維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg依次靜脈注射，麻醉完全后行氣管內插管并機械通氣。術中間斷追加舒芬太尼20～50 mg、維庫溴銨0.05 mg/kg, 丙泊酚組給予泵入丙泊酚4～12 mg/(kg·h)維持，七氟烷組給予七氟烷1%～3% 吸入維持。術中常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率，血氧飽和度、平均動脈血壓、中心靜脈壓，鼻咽溫和尿量。于插管后(T1)，開放升主動脈20 min(T2)，停機20 min(T3)和術畢(T4)4個時點記錄呼吸機潮氣量(V)、氣道峰壓(P)及呼氣末氣道正壓(PEEP)值，并計算肺動態(tài)順應性(Cd); 并于T1, T4采集靜脈血，室溫凝固30 min后離心，收集血清，放置―20 ℃冰箱中保存，待測白細胞介素-8(IL-8)和肌鈣蛋白-I(cTnI)水平；術中監(jiān)測血氣指標，以計算氧合指數(OI), 記錄心臟復跳情況。

2 結 果

七氟烷患者CPB 平均(89.6±17.4) min, 主動脈阻斷時間平均(78.8±14.5) min; 丙泊酚組分別為(92.8±17.6) min和(79.1±13.2) min, 2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心臟自動復跳七氟烷組9例，丙泊酚組9例；心臟除顫七氟烷組1例，丙泊酚組1例。2組均無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。

2組患者HR、MAP比較見表1, OI、Cd比較見表2。

表1 2組患者不同時間點時HR和MAP比較

與T1時比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2組患者不同時間點時OI和Cd比較

與T1時比較，*P<0.05，**P<0.01；與丙泊酚組比較，#P<0.05，##P<0.05。

T1時IL-8和cTnI水平，丙泊酚組分別為(57.9±6.3) pg/mL和(1.06±0.16) μg/L, 七氟烷組分別為(58.3±8.8) pg/mL和(1.03±0.12) μg/L, 2組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T4時IL-8和cTnI水平，丙泊酚組分別為(371.5±34.2) pg/mL和(3.51±0.62) μg/L, 七氟烷組分別為(294.3±36.8) pg/mL和(2.74±0.74) μg/L, 2組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

體外循環(huán)導致的多器官功能障礙以心、肺損傷最為常見，使用藥物調節(jié)炎癥反應，對預防和減少心臟和肺部并發(fā)癥具有重要臨床意義。由于炎癥反應和缺血-再灌注損傷導致的心肌損害不可避免，而缺血后處理為缺血后心肌的保護提供了一條新途徑，主要表現在：減少梗死的面積、保護內皮功能、抑制細胞凋亡等方面[6-8]。揮發(fā)性麻醉藥物后處理與缺血后處理具有類似的調節(jié)細胞內信號轉導的共同通路，因此，揮發(fā)性麻醉藥如七氟烷等的缺血后處理可以模擬阻斷冠狀動脈循環(huán)的缺血后處理模式, 達到保護心肌的作用[9]。

麻醉藥物的性質決定了麻醉效果及對機體的影響，七氟烷主要是通過心肌缺血前預處理發(fā)揮作用的[10]，而丙泊酚是在心肌復氧后減少和清除自由基，增加機體抗氧化能力并降低細胞內鈣離子濃度，防止鈣超載發(fā)揮心肌保護作用[11-12]。本研究結果顯示，七氟烷和丙泊酚麻醉可以為體外循環(huán)患者提供穩(wěn)定的麻醉管理。相關研究發(fā)現，七氟烷和丙泊酚相比，能夠維持平穩(wěn)麻醉時使用的維庫溴銨的劑量[13]。由于七氟烷的血(氣)溶解度和脂肪氣體溶解度比丙泊酚小，所以停止吸入七氟烷后肌肉恢復比使用丙泊酚迅速。此外，本研究中，七氟烷組和丙泊酚組患者在血流動力學變化方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。但七氟烷組患者OI和Cd均由于丙泊酚分組患者。術畢時，IL-8濃度七氟烷組低于丙泊酚組，七氟烷組肌鈣蛋白釋放低于丙泊酚組。提示七氟烷麻醉心肌損傷程度較輕，在血運重建后患者心排出量增加，麻醉效果優(yōu)于丙泊酚。

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