張學(xué)穎，王 勇，林英子，鄭東晗，韓 碩，段志英，金元哲

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110032)

據(jù)估計(jì)我國(guó)心血管病(冠心病、腦卒中、心衰、高血壓)現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每5個(gè)成年人中有1人患心血管病；中國(guó)人總死亡中，每死亡3個(gè)人中就有1人是心血管病[1]。我國(guó)心血管病發(fā)病和死亡率居高不下，與心血管病的危險(xiǎn)因素持續(xù)增長(zhǎng)密切相關(guān)。流行病學(xué)研究證實(shí)，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙和肥胖仍是中國(guó)人群心血管病發(fā)病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。而心血管病危險(xiǎn)因素在我國(guó)人群中的聚集現(xiàn)象普遍存在[3]，這些危險(xiǎn)因素之間的交互作用常可使心血管病的危險(xiǎn)成倍增加。因此，心血管病防治實(shí)踐中控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的，應(yīng)綜合控制心血管病的總體危險(xiǎn)，即一段時(shí)間內(nèi)(通常為10年)某人發(fā)生某類心血管事件的可能性[4]。本研究對(duì)沈陽市35-64歲未患心血管病社區(qū)居民進(jìn)行了心血管病主要危險(xiǎn)因素的抽樣調(diào)查分析，以此來指導(dǎo)社區(qū)心血管疾病的綜合預(yù)防工作。

1 對(duì)象與方法

1.1患者資料于2011年4月至2011年12月期間，采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法調(diào)查了沈陽市35-64歲居民1885名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在沈陽市固定居住2年以上；(2)屬于沈陽市戶口；(3)年齡35-64周歲(以身份證生日及登記當(dāng)日日期為準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)基線調(diào)查時(shí)已患心血管疾病，包括明確心絞痛，心肌梗死，缺血及出血性腦卒中，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。(2)行動(dòng)不便，不能定期隨訪。

1.2研究方法根據(jù)課題組工作手冊(cè)的規(guī)定，采用統(tǒng)一制定的調(diào)查問卷對(duì)入選居民進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：一般個(gè)人情況(性別、民族、年齡、婚姻、經(jīng)濟(jì)收入等)、疾病史(高血壓病史、糖尿病史、血脂異常)、家族史、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、飲食、攝鹽、體力活動(dòng)等)等。測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率。空腹12小時(shí)后晨起取靜脈血測(cè)定血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C) 、甘油三脂 (TG) 及空腹血糖 (FBS) 。所有問卷調(diào)查員及體格檢查人員均經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)考核。

空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍，測(cè)量方法依據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的全國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校本科統(tǒng)一教材《診斷學(xué)》(第七版)中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。血壓、心率統(tǒng)一采用日本愛鹿克公司全自動(dòng)血壓計(jì)及血液循環(huán)測(cè)量?jī)x(UDEX-APG)進(jìn)行測(cè)定。血脂及血糖測(cè)定采用奧林巴斯AV2700全自動(dòng)生化分析儀，由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗(yàn)科采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)分析。

高血壓診斷分類采用《中國(guó)高血壓指南》(2010年)[6]的標(biāo)準(zhǔn)。血脂水平異常參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2007年)[7]標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病參照WHO 1997年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸煙參照1997年WHO標(biāo)準(zhǔn)。肥胖或腹型肥胖參照中國(guó)成人超重及肥胖癥預(yù)防控制指南定義[8]。攝鹽及脂肪攝入量依據(jù)中國(guó)居民膳食指南，推薦各種食物換算標(biāo)準(zhǔn)，以居民口述及自行應(yīng)用限鹽勺及實(shí)際消耗量等測(cè)算為主。體力活動(dòng)情況根據(jù)每周參加體育鍛煉次數(shù)及時(shí)間劃分(表1)。

1.3質(zhì)量控制所有參與調(diào)查人員均須經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，并應(yīng)用統(tǒng)一制定的工作手冊(cè)。所有入選對(duì)象均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員填寫統(tǒng)一格式的調(diào)查表，并由專職質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)每一份調(diào)查表進(jìn)行檢查、審核，及時(shí)補(bǔ)充漏項(xiàng)、糾正錯(cuò)誤和進(jìn)行質(zhì)量控制。體格檢查員嚴(yán)格按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)量檢查，并定期進(jìn)行儀器檢查及校對(duì)。采血員為專業(yè)護(hù)士，采血操作及器材統(tǒng)一，生化檢測(cè)在同一檢驗(yàn)中心進(jìn)行，應(yīng)用儀器及檢驗(yàn)方法統(tǒng)一。資料經(jīng)Epidata 3.1軟件進(jìn)行二次輸入核對(duì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：百分率及構(gòu)成比的差異顯著性比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組計(jì)量資料之間的比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料之間的比較采用方差分析。

表1 不同調(diào)查及診斷指標(biāo)定義標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1基線調(diào)查資料根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，1750未患心血管病社區(qū)居民進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)分析，其中男性493人(28.2%)，女性1257人(72.8%)。平均年齡54.2±6.6歲，其中35-44歲組182人(10.4%)，45-54歲組578人(33.0%)，55-64歲組990人(56.6%)。教育程度：小學(xué)及以下111人(6.3%)，初中789人(45.1%)，高中或中專493人(28.1%)，本科及以上357人(20.3%)。月經(jīng)濟(jì)收入：≤1000元281人(16.1%)，1000-2000元1022人(58.4%)，2000-3000元271人(15.5%)，>3000元176人(10.1%)。有醫(yī)療保險(xiǎn)1594人(91.1%)，無醫(yī)療保險(xiǎn)156人(9.9%)。

2.2主要疾病類危險(xiǎn)因素的發(fā)病情況沈陽市35-64歲未患心血管病居民高血壓、糖尿病及血脂異常的患病率分別為30.2%、10.3%與37.2%；其中血脂異?；疾÷首罡?。組間比較患病率，均以55-64歲組最高(χ2值依次為33.376,11.182,17.846，均P<0.005)，男性明顯高于女性(均P<0.05)(表2)。

表2 心血管疾病相關(guān)疾病患病率情況

注：與女性相比，aP<0.01；與其它兩個(gè)年齡組相比，均有bP<0.01.

2.3與生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素情況主要包括吸煙、肥胖、飲食攝鹽量及脂肪攝入量。結(jié)果：男性吸煙、肥胖及腹型肥胖、高鹽飲食及高脂飲食比例均明顯高于女性，均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.001)；不同年齡組間比較：肥胖及腹型肥胖發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)明顯增高，以55-64歲組最高，腹型肥胖有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；高脂飲食及缺乏體育鍛煉均以35-44歲組最高(P<0.005)。吸煙及攝鹽情況各年齡段無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

2.4危險(xiǎn)因素聚集情況以高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及腹型肥胖作為心血管疾病主要危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)得出69.3%的居民伴有1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，有2項(xiàng)及3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集者分別占21.4%及17.5%，多種危險(xiǎn)因素聚集的比例隨年齡增加有明顯增加趨勢(shì)，以55-64歲組最高(P<0.01),男性明顯高于女性(P<0.01)(圖1)。

表3 不同性別及年齡組與生活方式的主要危險(xiǎn)因素(構(gòu)成比)

注：與女性相比，aP<0.01；與其它兩個(gè)年齡組相比，均有bP<0.01；與55-64歲組比較，cP<0.01

圖1 不同(A)性別(B)年齡組心血管主要危險(xiǎn)因素聚集情況(構(gòu)成比，均P<0.01)

3 討論

很多研究表明，我國(guó)人群心血管疾病(主要是冠心病、腦卒中和周圍血管病)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，發(fā)病年齡提前[9]。心血管病的致病(危險(xiǎn))因素已十分明確，其中最重要的是高血壓、血脂異常、糖代謝異常、吸煙、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力，可見大部分危險(xiǎn)因素都是可以預(yù)防控制的。最有效的心血管病預(yù)防策略是“高危策略”(只針對(duì)高危的患者)和“人群策略”(針對(duì)全體人群)同時(shí)并舉，兩者不可偏廢[9]。因此對(duì)未患病人群的預(yù)防將是心血管病防治的重點(diǎn)，那么如何篩查并找出適合我國(guó)國(guó)情的合理有效的預(yù)防措施？

我國(guó)城鎮(zhèn)居民人口相對(duì)集中，容易管理，是疾病防治的主要對(duì)象，而且符合社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。國(guó)際上廣泛應(yīng)用的心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)估方法是Framingham積分，但是其研究對(duì)象是美國(guó)白人，已有研究顯示其預(yù)測(cè)結(jié)果不適合所有人群[10]。因此我們采用趙冬教授等設(shè)計(jì)的“我國(guó)10年心血管病危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)表”(性別、年齡、血壓、血脂、血糖、吸煙等)評(píng)估[5]。主要針對(duì)社區(qū)未患心血管疾病人群，對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，篩選出中高危人群，為下一步預(yù)防工作提出重點(diǎn)。本文僅針對(duì)初步調(diào)查結(jié)果，總結(jié)分析該街道心血管病的流行病學(xué)特點(diǎn)及發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)情況。

2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查[11]顯示：我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007-2008年期間調(diào)查的我國(guó)部分大城市≥20歲人群，糖尿病的患病率為9.7%[12]。而根據(jù)調(diào)查，我國(guó)18歲以上人群血脂異常的患病率是18.6%[14]。我們的調(diào)查結(jié)果顯示：沈陽市35-64歲未患心血管病居民中高血壓、糖尿病及血脂異常的患病率分別為30.2%、10.3%與37.2%，與之前的調(diào)查結(jié)果相比較，糖尿病患病率基本持平，但因已經(jīng)排除患心血管疾病人群，故總體人群患病率仍會(huì)增高；高血壓及血脂異?；疾÷拭黠@增高，應(yīng)該引起重視。組間比較，男性患病率均高于女性，隨年齡增長(zhǎng)各種疾病患病率均有明顯增高趨勢(shì)?？梢娔行约澳挲g大組患病率高，是應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防教育的關(guān)鍵人群，同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)治療及控制。

與生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素情況：2010年全球成人煙草調(diào)查中國(guó)項(xiàng)目(覆蓋28省人群)提示，中國(guó)15歲以上人群的現(xiàn)在吸煙率為28.1%，男性為52.9%，女性為2.4%。根據(jù)2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，我國(guó)居民中超重者率為22.8%，肥胖率為7.1%，超重和肥胖呈明顯增加趨勢(shì)[15]。國(guó)外大量研究證明，缺乏體力活動(dòng)是心血管疾病的確定危險(xiǎn)因素[16,17]，約1/3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)。此外，我國(guó)居民食鹽的攝入量大大超過膳食指南推薦的每天<6 g的標(biāo)準(zhǔn)，2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查估計(jì)鈉的攝入量折合為食鹽約為15.9 g/d。然而，對(duì)于食鹽及脂肪的攝入量難以估算，尤其是東北地區(qū)，咸菜、大醬及很多熟食中均含有大量鹽類及額外的脂肪，影響因素多，較難控制，沒有客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，之前也沒有文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。我們根據(jù)發(fā)放限鹽勺，并根據(jù)居民每日食用油及動(dòng)物肉類的攝入量進(jìn)行大體評(píng)估，以此對(duì)居民飲食情況進(jìn)行了解。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，沈陽市35-65歲未患心血管病居民吸煙率16.7%，男性吸煙率48.6%，女性吸煙率4.9%，不同年齡組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中男性吸煙率較前述結(jié)果略低，女性略高，考慮不排除與已患心血管疾病人群男性所占比例及吸煙比例均較高有關(guān)；超重發(fā)生率43.6%，肥胖發(fā)生率16%，腹型肥胖率47.7%，均明顯高于之前調(diào)查水平，男性明顯高于女性，隨年齡增長(zhǎng)有明顯增高；高鹽飲食發(fā)生率68.1%，其中男性74.5%，女性64%；高脂飲食發(fā)生率15.2%，男性27.3%，女性10.7%，男性均明顯高于女性；缺乏體力鍛煉發(fā)生率為43.5%，男女性無明顯差異。其中高脂飲食及缺乏體力鍛煉均以35-44歲組發(fā)生率最高(P均<0.05)，隨年齡增加有明顯下降。高鹽飲食隨年齡增加有所改善，但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因東北地區(qū)氣候寒冷，鹽及脂肪攝入量較高，吸煙及飲酒情況嚴(yán)重，缺乏體力活動(dòng)，生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素多，因此對(duì)于該類危險(xiǎn)因素的控制尤為重要。同時(shí)，女性吸煙率高，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育；男性及低年齡組生活習(xí)慣差，不良危險(xiǎn)因素多，應(yīng)給與足夠重視。

以高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及腹型肥胖作為心血管疾病主要危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)得出69.3%的居民伴有l(wèi)項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，有2項(xiàng)及3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集者分別占21.4%及17.5%，而之前王家宏等對(duì)北京社區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示[18]：有1項(xiàng)、2項(xiàng)及3項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的人群比例分別為67.15%、21.37%及8.5%，因?qū)τ谌脒x人群及血脂異常標(biāo)準(zhǔn)定義不同，故無比較意義，但是仍可見危險(xiǎn)因素聚集情況較高。而且多種危險(xiǎn)因素聚集隨年齡增加有明顯增加趨勢(shì)，以55-64歲組最高，男性明顯高于女性。說明只有從年青時(shí)期開始預(yù)防，才能減少危險(xiǎn)因素的聚集情況。

東北地區(qū)因飲食習(xí)慣、高寒、環(huán)境等因素，心血管疾病發(fā)病率居全國(guó)之首。而其人口眾多，并且吸煙、高鹽、高脂飲食情況嚴(yán)重，導(dǎo)致高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖的發(fā)生率也隨之增加，將最終導(dǎo)致心血管疾病的高發(fā)。由調(diào)查結(jié)果可見，男性危險(xiǎn)因素多，低年齡組預(yù)防意識(shí)差，應(yīng)該是預(yù)防工作的重點(diǎn)；而中高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大，高年齡組疾病患病率高，預(yù)防同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)治療控制。因此，對(duì)于不同人群采取個(gè)體化預(yù)防、治療及隨訪工作，找出切實(shí)有效的干預(yù)手段，找出適合東北地區(qū)的心血管疾病管理措施將是下一步工作的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2010[M].中國(guó)大百科全書出版社,2011.

[2]國(guó)家“十五”攻關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險(xiǎn)度評(píng)估及干預(yù)方案的研究”課題組.國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估方法及簡(jiǎn)易評(píng)估工具的開發(fā)研究[J].中華心血管病雜志，2003,31:893.

[3]Gu D,Gupta A,Muntner P,et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the adult population of China:results from the international collaborative study of cardiovascular disease in Asia (InterAsia) [J].Circulation,2005,112:658.

[4]World Health Organization.Prevention of cardiovascular disease.Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk[M].WHO Press,2007.

[5]王 薇，趙 冬，劉 靜，等.中國(guó)35-64歲人群心血管病危險(xiǎn)因素與發(fā)病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的前瞻性研究[J].中華心血管病雜志，2003,31：902.

[6]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011,39:579.

[7]中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007,35:390.

[8]陳春明，孔靈芝主編.中國(guó)成人超重及肥胖癥預(yù)防控制指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心血管病預(yù)防指南[J].中華心血管病雜志，2011,39:3.

[10]Orford JL,Sesso HD,Stedman M,et al.A comparison of the Framingham and European Society of Cardiology coronary heart disease risk prediction models in the Normative Aging Study[J].Am Heart J,2002,144:95.

[11]中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150-171.

[12]Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Eng J Med,2010,362(12):1090.

[13]武陽豐，謝高強(qiáng)，李 瑩，等.中國(guó)部分中年人群糖尿病患病率、知曉率、治療率及控制率現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)流行病學(xué)雜志，2005，26:564.

[14]趙文華，張 堅(jiān)，由 悅,等.中國(guó)18歲以上人群血脂異常流行特點(diǎn)研究[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005,39(5)：306.

[15]馬冠生，李艷平，武陽豐,等.1992至2002年間中國(guó)居民超重率和肥胖率的變化[J].中華預(yù)防雜志.2005,39(5)：311.

[16]Heart disease and stroke statistics-2005 update,American Heart Association.

[17]Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K,et al.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:full text.Fourth joint task force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) [J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2007,14 (Suppl 2):S1.

[18]王家宏，胡大一，傅媛媛，等.北京社區(qū)居民不同年齡組冠心病主要危險(xiǎn)因素流行特點(diǎn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010,90：529.