呂 翔

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

哮喘[1]是兒童時(shí)期最為常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病之一，標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原制劑特異性免疫治療(SIT)作為目前唯一針對(duì)哮喘病因的治療方法，已經(jīng)越來越受到各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重視，特異性免疫治療(SIT)已經(jīng)被證實(shí)對(duì)減輕哮喘的臨床癥狀有明顯效果。本文通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原制劑特異性免疫治療(SIT)兒童變應(yīng)性哮喘前后哮喘患兒的臨床療效、肺功能及不良反應(yīng)的臨床觀察，探討SIT的安全性、有效性以及治療過程中出現(xiàn)的問題。

1 資料與方法

選擇輕中度哮喘緩解控制期患兒32例，其中18例患有合并過敏性鼻炎。年齡5～13歲，平均年齡8.8歲，其中男20例，女12例。病程1～5年，平均2.5年。診斷按照2008年全國兒童哮喘防治協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒均對(duì)屋塵螨過敏, PEF值均在預(yù)計(jì)值80%以上，規(guī)范應(yīng)用氣霧劑治療。

采用丹麥ALK公司提供的常見吸入性變應(yīng)原點(diǎn)刺液，包括屋塵螨、熱帶螨、粉塵螨、草、艾蒿、牧草、貓毛、狗毛、霉菌等。

在SIT前均做皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)檢測(cè)變應(yīng)原，在患兒前臂屈側(cè)采用75%乙醇進(jìn)行局部皮膚消毒后，每間隔2 cm分別進(jìn)行不同變應(yīng)原的點(diǎn)刺液點(diǎn)刺，15 min后觀察不同點(diǎn)刺部位的風(fēng)團(tuán)大小，測(cè)量風(fēng)團(tuán)直徑后分別記錄。結(jié)果判斷：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的結(jié)果用風(fēng)團(tuán)的直徑(d)來評(píng)估。D(mm)=(d1+d2)/2。d1為風(fēng)團(tuán)最大直徑，d2為與d1垂直的風(fēng)團(tuán)最大直徑。采用組胺試劑作陽性對(duì)照，凡是組胺試劑點(diǎn)刺15 min后，點(diǎn)刺處風(fēng)團(tuán)直徑>3 mm視作有意義病例，若風(fēng)團(tuán)直徑<3 mm則為排除病例。采用生理鹽水作為陰性對(duì)照，以排除假陽性。變應(yīng)原陽性判定：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺后15 min,點(diǎn)刺處風(fēng)團(tuán)直徑>3 mm者，判定為陽性。皮膚指數(shù)(SI)=過敏原直徑/組安直徑?！?”=陰性；“+”=SI<0.5; “2+”=0.5≤SI<1.0; “3+”=1.0≤SI<2.0; “4+”=2.0≤SI。

所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)化的屋塵螨變應(yīng)原制劑(安脫達(dá)，丹麥ALK公司)，分別使用起始盒和維持盒對(duì)應(yīng)起始治療階段和維持治療階段。起始治療階段共需15周，每周皮下注射1次。起始治療階段達(dá)到最大的耐受劑量后，保持原劑量隔2周，注射第1針，再隔4周，注射第2針。此后進(jìn)入維持治療階段，使用維持盒，每間隔4～8周皮下注射1次，一般間隔6周，根據(jù)哮喘患兒臨床反應(yīng)情況進(jìn)行注射劑量或者間隔周期微調(diào)。每次注射脫敏制劑濃度逐漸增加，直到個(gè)人最大耐受量?？偗煶?年。

根據(jù)SIT治療前后觀察哮喘患兒日間、夜間的臨床癥狀，并進(jìn)行日間、夜間癥狀評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為: ① 日間癥狀評(píng)分: 0分，無癥狀; 1分，輕微癥狀：輕微咳嗽，明顯活動(dòng)后胸悶、氣促；2分，中度癥狀：除上述癥狀外輕微活動(dòng)后胸悶、氣促; 3分，重度癥狀：除上述癥狀外安靜時(shí)也胸悶、氣促、喘息; ② 夜間癥狀評(píng)分: 0分，無夜間憋醒現(xiàn)象; 1分，夜間憋醒1次; 2分，夜間憋醒2次; 3分，夜間經(jīng)常憋醒，憋醒3次以上。

哮喘患兒的肺功能檢測(cè)使用德國耶格公司MasterScope肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定，在兒童肺功能室由專職肺功能技師進(jìn)行操作。相關(guān)指標(biāo)：最大呼氣流速(PEF); 第1秒用力呼氣流量(FEV1); 肺活量75%的瞬時(shí)流速(v25); 肺活量50%的瞬時(shí)流速(v50); 肺活量25%的瞬時(shí)流速(v75)。所有接受檢測(cè)哮喘患兒檢測(cè)前24 h均未使用過支氣管擴(kuò)張劑。

2 結(jié) 果

2.1 變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺結(jié)果

所有患兒均對(duì)屋塵螨過敏，標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原制劑皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性3+以上。變應(yīng)原陽性率：粉塵螨90%、熱帶螨35%、草23%、艾蒿12%、貓毛22%、狗毛26%、霉菌9%,其他4%。其中21.9%對(duì)2種變應(yīng)原過敏，41%對(duì)3種變應(yīng)原過敏，37.6%對(duì)3種以上的變應(yīng)原過敏。

2.2 哮喘患兒日間、夜間癥狀評(píng)分在SIT治療后結(jié)果

日間癥狀評(píng)分由0.14降到0.07; 夜間癥狀評(píng)分由0.07降到0.03。哮喘患兒治療前日間、夜間癥狀評(píng)分分別為(0.14±0.10)和(0.07±0.07)，在SIT治療后分別為(0.07±0.06)和(0.03±0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 肺功能結(jié)果

在標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑SIT治療1年后，肺功能檢測(cè)顯示哮喘患兒通氣功能的各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善。FEV1治療前占預(yù)計(jì)值的95%，治療1年后上升至占預(yù)計(jì)值的113%。PEF治療前占預(yù)計(jì)值的91%, 治療1年后上升至占預(yù)計(jì)值的115%。V25治療前占預(yù)計(jì)值的87%, 治療1年后上升至占預(yù)計(jì)值的113%。V50治療前占預(yù)計(jì)值的84%，治療1年后上升至占預(yù)計(jì)值的109%。V75治療前占預(yù)計(jì)值的88%，治療1年后上升至占預(yù)計(jì)值的114%。提示患兒的通氣功能及各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后肺功能各指標(biāo)占預(yù)計(jì)值的百分比(n=32)

PEF:最大呼氣流速；FEV1:第一秒用力呼氣流量; V25: 肺活量75%的瞬時(shí)流速; V50: 肺活量50%的瞬時(shí)流速;V75: 肺活量25%的瞬時(shí)流速。與治療前比較，**P<0.01。

2.4 不良反應(yīng)結(jié)果

在本科兒童脫敏治療中心進(jìn)行SIT治療的32例患兒均堅(jiān)持治療1年，共進(jìn)行341次注射。注射后局部反應(yīng)皮膚風(fēng)團(tuán)直徑大于5 mm的12例，占3.52%, 給予局部冰敷多能緩解。注射后30 min內(nèi)哮喘輕度發(fā)作5例，占1.19%; 哮喘中度發(fā)作1例，占0.29%, 給予吸入布地奈德霧化液和復(fù)方異丙托溴按均能緩解癥狀。有11例出現(xiàn)了治療后咳嗽、打噴嚏、流鼻涕等癥狀，占3.23%, 給予抗過敏治療和對(duì)癥治療后均能緩解。無遲發(fā)型全身不良反應(yīng)，未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討 論

1994年，陳育智教授、盛錦云教授等[2]報(bào)道中國10省市調(diào)查顯示哮喘患兒塵螨皮試陽性率為69.7%。Woolcock等[3]認(rèn)為氣道高反應(yīng)性大多與接觸塵螨有關(guān)，以屋塵螨為主要因素。在明確了導(dǎo)致病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原之后，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑進(jìn)行針對(duì)病因的脫敏治療。治療過程中，通過逐漸增加變應(yīng)原的治療劑量，使機(jī)體逐漸產(chǎn)生耐受，使其在特異性脫敏治療后再次接觸變應(yīng)原的時(shí)候不再產(chǎn)生過敏性的相關(guān)臨床癥狀，或者使過敏癥狀明顯減輕。脫敏治療應(yīng)用于臨床起源于國外，英國的Noon和Freeman在1911年最早應(yīng)用SIT治療枯草熱和過敏性鼻炎獲得顯著療效，其后，SIT逐漸廣泛在全球應(yīng)用于包括哮喘在內(nèi)的變應(yīng)性疾病的治療。然而，針對(duì)SIT治療哮喘的臨床療效和安全性多年來始終存在爭議。近年來，中國國內(nèi)外許多變態(tài)反應(yīng)學(xué)者進(jìn)行了大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究均證實(shí)了SIT治療方法的有效性和安全性，使SIT在醫(yī)學(xué)臨床越來越受重視。SIT是目前唯一針對(duì)變態(tài)反應(yīng)病因的治療方法，是目前唯一可以改變哮喘自然病程的治療方法，世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)正式肯定了SIT應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床，并推薦和強(qiáng)調(diào)在脫敏治療過程中使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原制劑[4-5]。相關(guān)的研究[6-7]認(rèn)為，在哮喘的發(fā)病機(jī)制中，變應(yīng)性哮喘病人的CD4+，CD25T細(xì)胞數(shù)目和抑制性調(diào)節(jié)功能均較正常兒童明顯低下，Th1/Th2平衡失調(diào)是導(dǎo)致變應(yīng)性哮喘發(fā)作的主要原因。而SIT治療后可以顯著增加CD4+, CD25T細(xì)胞數(shù)目，并且能夠增強(qiáng)其抑制性的調(diào)節(jié)功能，逆轉(zhuǎn)Th1/Th2平衡失調(diào)，從而減輕氣道炎癥，減輕氣道高反應(yīng)性，改善氣道的重塑，從而改善哮喘的病理過程和臨床癥狀。

本項(xiàng)研究中，皮下注射脫敏治療的患者的局部反應(yīng)為3.53%, 相比AKCAKAYA等[8]報(bào)道的3.57%要略低。全身不良反應(yīng)共5人，發(fā)生率1.47%, 相比HAUGAARD等[9]報(bào)道的3.30%要明顯偏低。且全部不良反應(yīng)均發(fā)生于注射后30 min內(nèi)，大多臨床癥狀輕微，而且，全部不良反應(yīng)病人都對(duì)不良反應(yīng)處理恢復(fù)良好。全程未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。說明標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨變應(yīng)原制劑用于治療兒童變應(yīng)性哮喘是安全和有效的。

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