馬明平，劉進(jìn)生，王增林，周東升，杜瑞賓

·介入放射學(xué)·

CT引導(dǎo)下置管引流治療胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺

馬明平，劉進(jìn)生，王增林，周東升，杜瑞賓

目的評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下置管引流治療胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的療效。方法回顧性分析2009年7月-2013年12月共17例胃癌切除術(shù)后吻合口瘺及十二指腸殘端瘺患者的病例資料，所有病例均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放置引流管交替沖洗引流或持續(xù)沖洗引流，并結(jié)合持續(xù)胃腸減壓、抗感染、腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施進(jìn)行治療。結(jié)果所有病例均在CT引導(dǎo)下順利置入引流管，7例置入單根引流管，10例置入兩根引流管。16例(94%)經(jīng)過引流結(jié)合抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療4～12周后CT復(fù)查原積液逐漸吸收、消失，消化道碘水造影顯示胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺閉合，CT掃描顯示十二指腸殘端瘺殘端周圍積液腔吸收、消失。16例隨訪3～6個(gè)月胃腸道瘺無復(fù)發(fā)，1例食管空腸吻合口瘺經(jīng)穿刺引流及再次手術(shù)后仍死于嚴(yán)重感染。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放置引流管結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療是胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的有效治療手段，尤其是多根引流管結(jié)合生理鹽水沖洗引流可能有助于提高引流效果，促進(jìn)瘺口愈合。

胃腸道瘺；經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胃腸道瘺是胃癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)大組病例報(bào)道，平均發(fā)生率約0.2%～7.4%[1-4]，胃腸道瘺如果處理不當(dāng)，死亡率很高，文獻(xiàn)報(bào)道胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺所致的死亡率達(dá)25%～75%[5-7]，雖然近年來隨著對(duì)胃腸道生理功能和營(yíng)養(yǎng)支持研究的進(jìn)展，胃癌切除術(shù)后胃腸道瘺的治療水平明顯提高，但死亡率仍在21%左右[8]，胃癌切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生后如何處理，目前缺乏規(guī)范的治療方案，2009年7月-2013年12月本院應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療措施對(duì)17例胃癌切除術(shù)后吻合口瘺及十二指腸殘端瘺患者進(jìn)行了治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1.臨床資料

本組胃癌切除術(shù)后吻合口瘺共17例，其中男11例，女6例，年齡42～79歲，平均62歲。其中胃大部切除術(shù)后胃空腸吻合口瘺8例，胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺4例，全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口瘺5例。臨床表現(xiàn)：本組17例均有腹脹，發(fā)熱，胃腸道瘺發(fā)生在術(shù)后3～7天者 8例，8～12天者9例。實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者均有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

2.影像診斷

所有病例介入治療前均行消化道碘水造影檢查及CT平掃。

3.介入操作方法

為了準(zhǔn)確顯示瘺口及瘺口周圍積液的位置，消化道碘水造影已確診胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例介入治療前均口服10%～20%泛影葡胺后行CT平掃選擇穿刺點(diǎn)，十二指腸殘端瘺患者則根據(jù)CT平掃確定瘺口周圍積液腔位置。根據(jù)上述CT掃描定位，選擇進(jìn)針部位、方向及進(jìn)針深度，做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，首先使用COOK微細(xì)穿刺系統(tǒng)的微細(xì)穿刺針向積液腔穿刺，經(jīng)穿刺針置入0.018微細(xì)導(dǎo)絲，經(jīng)CT掃描證實(shí)導(dǎo)絲位置后，保留微導(dǎo)絲，退出穿刺針套，順微導(dǎo)絲用擴(kuò)張鞘管擴(kuò)張腹壁全層，再順導(dǎo)絲置入12F多側(cè)孔外引流管，收緊固定盤上絲線，使引流管遠(yuǎn)端在瘺口周圍積液腔內(nèi)卷曲成袢，避免引流管脫落，根據(jù)瘺口的大小、瘺口周圍積液腔的大小以及第1根引流管置入后1～2周后CT復(fù)查結(jié)果確定是否置放第2根引流管，如果瘺口或積液腔較大，或者第1根引流管置入1～2周后CT復(fù)查積液腔無明顯縮小，則置入第2根引流管。

4.其他治療

本組病例在明確胃腸道瘺診斷后，均立即予以禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，同時(shí)使用抗生素加強(qiáng)抗感染治療，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡以及酸、堿、水電解質(zhì)失衡。在患者腹膜炎局限，腹痛、腹脹癥狀基本緩解，腸道功能恢復(fù)后，開始建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或通過術(shù)中預(yù)先留置的空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

結(jié)果

17例患者中，13例胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例消化道碘水造影顯示對(duì)比劑外溢至腸管吻合口外(圖1a)，同時(shí)CT平掃顯示吻合口周圍包裹性積液，脂肪間隙模糊(圖1b)。4例十二指腸殘端瘺患者消化道碘水造影未見對(duì)比劑外溢，CT平掃表現(xiàn)為殘端周圍包裹性積液(圖2a)，穿刺抽吸均引出淡黃色膽汁樣液體而臨床診斷為十二指腸殘端瘺(圖2b～c)，局部積液區(qū)注入10%泛影葡胺，2例對(duì)比劑經(jīng)瘺口進(jìn)入十二指腸，從而顯示十二指腸殘端瘺的瘺口大小(圖2d)。

圖1 男，70歲，胃小彎浸潤(rùn)性管狀腺癌行全胃切除術(shù)后吻合口瘺。a)口服碘水后胃腸道造影示對(duì)比劑自吻合口外溢(長(zhǎng)箭)，吻合口周圍有術(shù)中放置的引流管(短箭)，但引流管遠(yuǎn)離吻合口瘺，引流效果不佳；b)口服碘水后CT示碘水自吻合口瘺處外溢(箭)，瘺口周圍對(duì)比劑局限性聚積；c)CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吻合口瘺周圍積液腔(箭)；d)CT引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)絲向吻合口瘺周圍積液腔置入引流管(箭)，引流管頭端盡量靠近瘺口；e)置管1個(gè)月后口服碘水CT復(fù)查示原吻合口瘺閉合，周圍積液腔基本吸收(箭)。

圖2 患者，女，68歲，胃竇后壁潰瘍型低分化腺癌行胃大部切除術(shù)后。a)CT平掃示十二指腸殘端周圍局限性包裹性積液(箭)；b)CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺至包裹性積液腔，抽出含膽汁的膿液，確診十二指腸殘端瘺，經(jīng)穿刺針套管置入細(xì)導(dǎo)絲(箭)；c)沿導(dǎo)絲順利置入首根引流管(箭)至十二指腸殘端瘺周圍的積液腔內(nèi)；d)首根引流管置入后2周CT復(fù)查示殘端瘺周圍積液輕度縮小(長(zhǎng)箭)，引流效果不佳，經(jīng)引流管注入碘水后顯示瘺口及后方十二指腸腔(短箭)；e)經(jīng)CT引導(dǎo)下向殘端瘺周圍積液腔置入第2根引流管(箭)，兩根引流管交替沖洗引流；f)引流3月后復(fù)查(第2根引流管已拔出)，十二指腸殘端瘺周圍積液吸收、消失(箭)。

本組所有病例均在CT引導(dǎo)下順利置入引流管，7例置入單根引流管(圖1c～d)，10例置入兩根引流管，其中4例置入單根引流管后引流效果不佳，1～2周后置入第2根引流管(圖2e)，另外6例首次即置入2根引流管。經(jīng)過上述引流治療后，16(16/17，94%)例置入引流管沖洗引流約4～12周后CT復(fù)查原積液腔逐漸吸收、消失(圖1e)，胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例經(jīng)消化道碘水造影檢查顯示吻合口瘺閉合，十二指腸殘端瘺病例引流后CT復(fù)查殘端周圍積液腔完全吸收、消失(圖2f)，再觀察3～7天后即可予以拔管。上述病例隨訪3～6個(gè)月，無吻合口瘺及十二指腸殘端瘺復(fù)發(fā)病例。1例全胃切除術(shù)后食管空腸吻合口瘺合并腹腔及左側(cè)肺部及胸腔多發(fā)感染，雖然再次手術(shù)并于胸腔及腹腔放置多根引流管，感染仍然不能有效控制，于術(shù)后35天因嚴(yán)重感染合并多臟器衰竭死亡。

討論

胃腸道瘺是胃癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]，對(duì)于胃腸道瘺的處理，目前缺乏統(tǒng)一的治療方案，由于瘺口周圍組織嚴(yán)重水腫，腸管與周圍組織粘連，如果再次手術(shù)治療僅僅暴露吻合口就可能造成周圍組織損傷甚至新的瘺口，即使努力顯露了瘺口，由于瘺口水腫，瘺口周圍組織脆弱，很難成功修補(bǔ)，反而有可能由于縫線的割裂會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大瘺口，大組病例報(bào)告顯示吻合口瘺首先應(yīng)考慮保守治療[7,9-10]，再次手術(shù)是保守治療不成功后的最后選擇，再次手術(shù)目的并不是修復(fù)瘺口，而是在瘺口周圍建立充分的、確實(shí)有效的引流以及清除腹腔內(nèi)腸液、膽汁和胰液，減少毒素的吸收和避免這些消化液對(duì)周圍腸管和組織的腐蝕[11]。

由于吻合口瘺導(dǎo)致消化液等大量的溢出，患者多伴有體溫升高，心率加快，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，腹膜炎等表現(xiàn)，隨著胃腸道液體進(jìn)入腹腔，腹腔感染，機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿血癥和多器官功能衰竭，因此處理胃腸道瘺最重要的措施是充分引流，有效引流，減少炎癥反應(yīng)，保持機(jī)體功能[11]。雖然胃癌切除術(shù)中可能有放置引流管，但由于術(shù)中放置的引流管有時(shí)未靠近瘺口，不能起到充分引流的作用。如果再次開腹手術(shù)置管無疑給患者帶來包括感染在內(nèi)一系列風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者二次手術(shù)死亡率很高[12]。

CT尤其MDCT掃描速度快，掃描層厚薄，可以多方位重組，滿足精準(zhǔn)定位的要求，在治療過程中，臨床及影像學(xué)檢查考慮食管空腸吻合口瘺及胃空腸吻合口瘺病例，在引流治療前均給患者口服10%～20%濃度的泛影葡胺100～200 mL，一方面有助于進(jìn)一步確診吻合口瘺，同時(shí)明確顯示瘺口及周圍包裹性積液所形成的囊腔，然后根據(jù)瘺口及周圍積液囊腔的位置確定穿刺置管途徑，十二指腸殘端瘺消化道碘水造影陰性，可能和瘺口較小伴瘺口水腫導(dǎo)致對(duì)比劑無外溢。主要表現(xiàn)為殘端周圍包裹性積液，首先直接穿刺抽吸，若引出淡黃色膽汁樣液體或局部注入對(duì)比劑后十二指腸顯影即可明確診斷，并可顯示十二指腸殘端瘺的瘺口大小，由于CT可以準(zhǔn)確區(qū)分腸管、實(shí)質(zhì)臟器、腸管間脂肪等組織結(jié)構(gòu)，因此可以根據(jù)CT斷層圖像選擇合適的進(jìn)針途徑和置管通路，盡量避開腸管及實(shí)質(zhì)臟器、血管等重要結(jié)構(gòu)，避免穿刺引起不必要的損傷，CT最大的優(yōu)勢(shì)在于準(zhǔn)確定位，對(duì)于胃空腸吻合口瘺及食管空腸吻合口瘺病例，通過口服碘水直觀顯示瘺口所在的位置，直接將引流管遠(yuǎn)端置放于瘺口周圍，并保持交換沖洗引流，以達(dá)到充分引流的目的，由于瘺口周圍大量滲出的炎性物質(zhì)和腸道內(nèi)容物容易造成引流管的堵塞，引流過程中盡量選擇較粗的引流管(12F)進(jìn)行引流。為了保持瘺口周圍積液引流通暢徹底，對(duì)瘺口較大，周圍積液腔較大或引流效果不佳的患者在CT引導(dǎo)下穿刺置入第2根引流管，置入雙引流管主要起到類似外科雙套管引流的效果，置入兩根引流管后其中1根主要保持持續(xù)負(fù)壓引流，另一根保持生理鹽水反復(fù)沖洗，兩根引流管進(jìn)行交替沖洗引流，這樣即使膿液黏稠或存在蜂窩質(zhì)炎及壞死組織，仍然可以避免引流管側(cè)孔阻塞，使瘺口周圍積液腔得到充分引流。引流過程中筆者特別注意引流液的量必須等于或大于沖洗液的量，如果引流液的量小于沖洗液的量，則暫時(shí)停止沖洗，檢查引流管是否通暢，引流管及沖洗導(dǎo)管位置是否發(fā)生移動(dòng)，以保證引流管始終通暢。

在充分引流的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療也十分重要，本組病例在明確胃腸道瘺診斷后，均立即予以禁食、水，持續(xù)胃腸減壓，均先給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以便迅速糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡以及酸、堿、水電解質(zhì)失衡。當(dāng)患者腹膜炎局限，腹痛、腹脹癥狀基本緩解、腸道功能恢復(fù)后，在排除禁忌癥后逐步過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

CT引導(dǎo)下放置引流管不但定位準(zhǔn)確、微創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小，而且不受空腔臟器內(nèi)氣體的影響，可以準(zhǔn)確區(qū)別腸管、實(shí)質(zhì)臟器及腹腔脂肪間隙，選擇最佳進(jìn)針穿刺途徑，避免不必要的損傷，具備超聲等其他影像方法所不具備的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于瘺口較大或周圍積液腔較大的病例，筆者主張置入兩根引流管，主要起到持續(xù)沖洗引流的效果，充分提高引流效果，保持瘺口創(chuàng)面清潔，促進(jìn)瘺口愈合。本組17例病例經(jīng)CT引導(dǎo)下置管引流及沖洗后16例取得了良好效果，但由于病例數(shù)量有限并缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，該治療效果還需得到大組病例驗(yàn)證。

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PercutaneouscatheterdrainageunderCTguidanceintreatmentofgastrointestinalleakageaftergastrectomyforgastriccancer

MA Ming-ping,LIU Jin-sheng,WANG Zeng-lin,et al.

Department of radiology,Fujian Provincial Clinical College of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 35001,R.R China

Objective:To evaluate the effectiveness of percutaneous catheter drainage under CT guidance in the treatment of gastrointestinal leakage after gastrectomy for gastric cancer.MethodsFrom July 2009 to December 2013,the clinical data of 17 cases of gastrointestinal leakage including anastomotic leakage in 13 cases and duodenal stump leakage in 4 cases after gastrectomy for gastric cancer were analyzed retrospectively.All the patients were treated with percutaneous catheter drainage under CT guidance combined with other comprehensive treatment including continuous gastrointestinal decompression,administration of antibiotic and parenteral nutrition and enteral nutrition.ResultsPercutaneous catheter drainage under CT guidance was successfully performed in all the patients.Single catheter was placed in 7 cases and two catheters were placed in 10 cases.After percutaneous catheter drainage combined with other comprehensive treatment,leakage closure was achieved in 16 (94%)patients and fluid collection around leakage had gradually disappeared on CT images in 4 to 12 weeks of follow-up.Anastomotic leakage closure was confirmed by gastrointestinal fluoroscopy using nonionic contrast agent and duodenal stump leakage was confirmed with CT scan.All 16 cases were followed up 3 to 6 months and no recurrence of gastrointestinal leakage was observed.One patient died of leakage associated complications including severe infection even after percutaneous catheter drainage and re-operation.ConclusionPercutaneous catheter drainage under CT guidance combined with other comprehensive treatment was effective methods for gastrointestinal leakage after gastrectomy for gastric cancer.More than one catheter placement around leakage with sterile saline flushing and drainage maybe more efficacious in promoting leakage closure.

Gastrointestinal leakage; Percutaneous drainage; Tomography,X-ray computed

350001 福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院放射科(馬明平、王增林、周東升、杜瑞賓)，胃腸外科(劉進(jìn)生)

馬明平(1970-)，男，湖北宜昌人，博士，主任醫(yī)師，主要從事CT、MRI診斷及CT引導(dǎo)下介入治療工作。

福建省自然科學(xué)基金(2010J01126)

R816.5

A

1000-0313(2014)07-0841-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.027

2014-05-20

2015-07-04)