姚慶東，許崇永，王小蓉，王營營，張硅，方必東

·腹部影像學(xué)·

前置胎盤和胎盤前置狀態(tài)的MRI診斷價(jià)值

姚慶東，許崇永，王小蓉，王營營，張硅，方必東

目的探討MRI對(duì)前置胎盤和胎盤前置狀態(tài)及伴發(fā)的胎盤植入的診斷價(jià)值。方法搜集本院25例前置胎盤和胎盤前置狀態(tài)孕婦的臨床及影像學(xué)資料，年齡21～43歲，平均(29.4±6.2)歲，孕齡21～38周，平均(32.9±4.0)周，25例均行產(chǎn)前MRI及超聲(US)檢查，以病理或分娩時(shí)臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析兩種檢查的診斷價(jià)值。結(jié)果25例前置胎盤和胎盤前置狀態(tài)孕婦中，中央性19例，部分性3例，邊緣性3例，MRI與US分別正確診斷20例、18例，兩者對(duì)前置胎盤的診斷及分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MRI診斷前置胎盤伴發(fā)胎盤植入敏感度71.4%，特異度72.7%，陽性預(yù)測(cè)值76.9%，陰性預(yù)測(cè)值66.7%；US診斷伴發(fā)胎盤植入敏感度66.7%，特異度69.2%，陽性預(yù)測(cè)值66.7%，陰性預(yù)測(cè)值69.2%。胎盤植入的MRI表現(xiàn)主要有子宮底蛻膜信號(hào)缺失，子宮肌層局部變薄，胎盤與子宮交界面可見結(jié)節(jié)樣改變，胎盤信號(hào)不均勻，在T2WI上胎盤內(nèi)可見低信號(hào)帶，胎盤與膀胱之間組織間隙減小或消失等。結(jié)論MRI和US對(duì)前置胎盤或前置狀態(tài)伴發(fā)胎盤植入有重要價(jià)值，兩者可相互補(bǔ)充。

前置胎盤；侵入性胎盤；磁共振成像；超聲檢查

DOI前綴：10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.023

前置胎盤(placenta previa,PP)是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于臀先露部，可分為中央性(又稱完全性)、部分性、邊緣性三類；妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置則稱為胎盤前置狀態(tài)。前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是無痛性陰道流血的常見原因。多年來，超聲一直是婦產(chǎn)科的重要輔助檢查方法；而隨著MRI的不斷發(fā)展和應(yīng)用，其在婦產(chǎn)學(xué)科領(lǐng)域顯現(xiàn)出其獨(dú)特價(jià)值。筆者回顧性分析25例前置胎盤或胎盤前置狀態(tài)孕婦的臨床及影像學(xué)資料，對(duì)比分析MRI與超聲的診斷價(jià)值，以提高M(jìn)RI對(duì)診斷前置胎盤及伴隨病變的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2008年1月-2012年2月的25例前置胎盤和胎盤前置狀態(tài)(簡稱為前置胎盤)孕婦的臨床及影像學(xué)資料，年齡21～43歲，平均(29.4±6.2)歲，孕齡21～38周，平均(32.9±3.95)周；其中初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦14例，8例有瘢痕子宮；單胎24例，雙胎1例，頭先露21例(雙胎均為頭先露)，臀先露3例，肩先露1例；2例為試管嬰兒。臨床癥狀：無痛性陰道流血16例，陰道流血伴腹痛3例，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水偏少3例，胎兒宮內(nèi)生長受限1例，合并妊娠期高血糖2例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥2例。

2.檢查方法

采用Philips Gyroscan Intera 1.5T MR掃描儀，相控陣體部線圈，取仰臥位掃描。25例均行MRI平掃檢查，包括常規(guī)SE T1WI橫軸面和矢狀面掃描(TR 400～600 ms，TE 5～30 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣320×192，激勵(lì)次數(shù)2次)，F(xiàn)SE T2WI(TR 1500～2000 ms，TE 80～150 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)2～4次)及STIR(TR 3000～4000 ms，TE 80～150 ms，層厚3～5 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)2～4次)橫軸面、矢狀面及冠狀面掃描，掃描范圍從子宮底上2 cm至恥骨聯(lián)合處，根據(jù)病變范圍掃描層數(shù)為24～40。超聲(Ultrasound，US)檢查采用Siemens Acuson Squar 512機(jī)器，探頭頻率為3.5～5 MHz，取仰臥位檢查，適當(dāng)充盈膀胱，取恥骨聯(lián)合上方正中矢狀切面，其中2例行超聲造影檢查，1例行陰道超聲檢查。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤以手術(shù)病理或臨床綜合診斷(包括臨床病史、癥狀體征、治療與隨訪等)為準(zhǔn)，其中胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎盤剝離是否困難或胎盤分離后子宮收縮良好情況下出血的控制情況，病理上根據(jù)胎盤絨毛膜是否侵入肌層。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistics 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，運(yùn)用配對(duì)卡方檢驗(yàn)比較MRI與超聲對(duì)前置胎盤的診斷及分型準(zhǔn)確性的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較MR與超聲對(duì)胎盤粘連或植入的診斷敏感度和特異度，計(jì)算陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié)果

1.MRI與US診斷價(jià)值分析結(jié)果

25例前置胎盤中，臨床綜合診斷中央性前置胎盤19例，部分性3例，邊緣性3例，MRI及超聲分別正確診斷并分型20例、18例，兩者聯(lián)合正確診斷并分型22例。采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)比較MRI與超聲對(duì)前置胎盤診斷并分型的準(zhǔn)確性，兩者對(duì)前置胎盤的診斷及分型的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.50,P=0.687，表1)。

表1 MRI與US對(duì)前置胎盤診斷及分型準(zhǔn)確性的比較 (例)

25例中，胎盤正常分離11例，臨床及病理綜合診斷胎盤粘連或植入14例，MRI及超聲分別正確診斷10例、9例；MRI診斷敏感度為71.4%，特異度為72.7%，陽性預(yù)測(cè)值為76.9%，陰性預(yù)測(cè)值為66.7%；US診斷敏感度為66.7%，特異度為69.2%，陽性預(yù)測(cè)值為66.7%，陰性預(yù)測(cè)值為69.2%(表2～3)。

圖1 孕婦，29歲，G7P1，孕25周，中央性前置胎盤伴局部胎盤植入。a)矢狀面T2WI示胎盤完全覆蓋宮頸口(箭)，胎盤前壁與子宮肌層分界不清，局部植入肌層，肌層低信號(hào)帶連續(xù)性中斷(箭頭)；b)橫軸面T2WI示子宮肌層局部略高信號(hào)影(箭)。圖2 孕婦，34歲，G3P1，孕28周，中央性前置胎盤伴局部胎盤粘連植入，矢狀面T2WI STIR示胎盤覆蓋宮頸口(長箭)，胎盤蜷縮呈團(tuán)狀，其后下壁信號(hào)不均(短箭)，與肌層分界不清，前下壁局部低信號(hào)(箭頭)。圖3 孕婦，22歲，G1P0，孕39周，前置胎盤伴胎兒臍帶繞頸，冠狀面T2WI示條帶狀低信號(hào)影纏繞胎兒頸部(箭)。

表2 MR診斷胎盤粘連或植入的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) (例)

表3 US診斷胎盤粘連或植入的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) (例)

2.影像學(xué)表現(xiàn)

前置胎盤：在MRI上，妊娠子宮明顯增大，宮內(nèi)見胎兒，胎盤位于前下壁14例，后下壁11例，胎盤位置在冠狀面及矢狀面圖像上觀察最佳：19例完全性前置胎盤見胎盤全部覆蓋宮頸口(圖1a)，其中10例子宮下段部分較厚，容易判斷與宮頸關(guān)系，3例部分性前置胎盤僅見部分胎盤覆蓋宮頸口，3例邊緣性前置胎盤見胎盤到達(dá)宮頸內(nèi)口但未覆蓋宮頸口。

胎盤植入或粘連：11例無粘連或植入，子宮與胎盤分界大致清晰，中間可見連續(xù)清晰線樣低信號(hào)影；14例有胎盤粘連或植入，與子宮肌層連續(xù)性消失(圖1)，分界不清，肌層變薄或模糊，10例胎盤有增厚，3例見小結(jié)節(jié)影，植入面積較大者2例，于肌層內(nèi)見T2WI大片狀稍高信號(hào)影，1例穿透子宮漿膜面，與膀胱間隙變窄，1例見子宮胎盤呈褶皺樣改變且信號(hào)不均,內(nèi)可見T2WI低信號(hào)應(yīng)(圖2)，3例胎盤內(nèi)T2WI見條帶樣低信號(hào)，走形不規(guī)則。

其他伴隨改變：2例合并子宮肌瘤，可見類圓形病灶，邊界清，T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。5例合并臍帶繞頸，MRI連續(xù)層面可見低信號(hào)條帶影圍繞頸部(圖3)，T1WI及T2WI上均呈低信號(hào)。1例胎兒宮內(nèi)生長受限，明顯受胎盤擠壓。3例前置胎盤伴發(fā)出血，其中1例宮頸口出血，2例于胎盤與子宮間見團(tuán)狀血腫信號(hào)。

討論

前置胎盤病因目前尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)及多次分娩、子宮手術(shù)、多胎妊娠、吸煙、產(chǎn)婦年齡大等因素密切相關(guān)[1]，本組8例有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)婦年齡平均(29.4±6.2)歲，前置胎盤可對(duì)母親及胎兒造成不利后果。Bahar等[2]認(rèn)為，完全性及部分性前置胎盤較其他類型危害更大，而多次剖宮產(chǎn)等因素也使胎盤粘連或植入等概率增加[3]。本組25例中，14例伴發(fā)胎盤粘連或植入，因此產(chǎn)前對(duì)前置胎盤準(zhǔn)確分型、發(fā)現(xiàn)并診斷伴發(fā)的胎盤植入或粘連等病變對(duì)減少母嬰死亡率有重要作用[4]。目前出于對(duì)母體及胎兒保護(hù)，產(chǎn)前檢查主要是無創(chuàng)且無輻射的MRI和超聲檢查。

MRI與US診斷價(jià)值分析：正常胎盤一般位于子宮底前或子宮底后壁，弧帶狀，中間較厚，在MRI上表現(xiàn)為中等信號(hào)子宮邊緣的軟組織影，子宮肌層與蛻膜交界面表現(xiàn)為低信號(hào)條帶，不同胎齡的胎盤在MRI上形態(tài)，位置，結(jié)構(gòu)表現(xiàn)亦有所區(qū)別，其中以T2WI顯示較好[5]。前置胎盤可以通過腹部超聲、陰道超聲、MRI等檢查方法診斷，目前關(guān)于前置胎盤的輔助檢查選擇意見并不一致，超聲檢查無前置胎盤時(shí)，臨床并不能排除。本組資料分析發(fā)現(xiàn)，MRI與超聲對(duì)前置胎盤診斷及分型并無明顯差異(P>0.05)，這可能與兩者各自特點(diǎn)有關(guān)，MRI軟組織分辨力高，成像序列多，視野大，可多方位多角度觀察，而超聲可結(jié)合血流情況對(duì)胎盤位置進(jìn)行判斷，鑒于超聲廉價(jià)、便捷的特點(diǎn)，仍為診斷前置胎盤首選檢查。當(dāng)前置胎盤合并胎盤植入時(shí)MRI價(jià)值如何尚有一定的爭(zhēng)議，Mansour等[6]認(rèn)為MRI及超聲聯(lián)合能提高前置胎盤合并胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性；而有些研究認(rèn)為US檢查與MRI檢查都具有較好敏感度及特異度，兩者無明顯差別[7]；Warshak等[8]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于胎盤植入的高危患者應(yīng)首先選用US檢查，對(duì)于US不能做出明確結(jié)論的，尤其是對(duì)于胎盤位置靠后下者宜采用MRI檢查，如此可提高診斷準(zhǔn)確性。前置胎盤伴發(fā)胎盤植入MRI表現(xiàn)特點(diǎn)：子宮通常明顯增大，胎盤與子宮肌層關(guān)系密切，界限模糊不清，植入?yún)^(qū)域肌層變薄或消失，胎盤植入周邊區(qū)可形成褶皺，對(duì)植入病灶形成推壓包裹，子宮與胎盤交界面可呈結(jié)節(jié)樣，若腫塊形成多表現(xiàn)為橢圓形，邊界可光整，通常信號(hào)不均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，部分可見特征性“花環(huán)樣”強(qiáng)化，當(dāng)合并有出血壞死時(shí)，T1WI及T2WI信號(hào)多混雜不均。超聲上胎盤植入表現(xiàn)為胎盤后緣子宮肌層低回聲帶的缺失或模糊，子宮漿膜面與膀胱壁間距變小，有時(shí)可見向外突出生長包塊，彩色多普勒可見胎盤鑲嵌的腔隙性血流[9]，當(dāng)胎盤穿透性植入子宮肌層時(shí)MRI及US均可見豐富血管叢。本組資料分析結(jié)果表明，MRI診斷前置胎盤伴胎盤植入或粘連的診斷準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于超聲檢查(表2、3)，表明MRI診斷前置胎盤伴發(fā)胎盤植入可能比US更有優(yōu)勢(shì)，這可能與MRI較高的軟組織分辨力有關(guān)，能夠清晰顯示胎盤及子宮的結(jié)構(gòu)，不受胎盤位置影響，還可判斷肌層植入程度，MR多平面成像對(duì)可疑病灶顯示也具有一定優(yōu)勢(shì)。曹滿瑞等[10]認(rèn)為T1WI有利于顯示胎盤下血管增多(表現(xiàn)為流空間隙)，T2WI可較好地顯示胎盤植入情況，可能與T2WI較好顯示子宮正常結(jié)構(gòu)并與胎盤植入之處形成對(duì)比有關(guān)，MRI不同序列對(duì)胎盤植入價(jià)值對(duì)比情況有待進(jìn)一步研究。本組資料US敏感度和特異性較Warshak等[8]研究結(jié)果稍低，可能跟其研究常規(guī)使用陰道超聲檢查有關(guān)(本組僅1例)，常規(guī)使用超聲造影可能提高診斷準(zhǔn)確性(本組僅2例)，同時(shí)混雜偏倚不能排除；本組MRI結(jié)果較Warshak等結(jié)果稍低，可能與本研究未使用Gd-DTPA增強(qiáng)有關(guān)，后者認(rèn)為增強(qiáng)可以增加胎盤與子宮肌層對(duì)比度，提高診斷準(zhǔn)確性，但目前認(rèn)為對(duì)比劑分子可入胎兒血液循環(huán)，對(duì)于妊娠期婦女是否適合增強(qiáng)掃描仍有較大爭(zhēng)議和分歧。最近Lim等[11]研究發(fā)現(xiàn)子宮肌層低信號(hào)帶體積大小計(jì)算可能改善產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入準(zhǔn)確性。

在診斷前置胎盤時(shí)往往可以發(fā)現(xiàn)胎兒或母體其他異常，如胎兒有無發(fā)育畸形，母體是否合并子宮或卵巢疾病等。本組合并子宮肌瘤2例，臍帶繞頸5例，胎兒宮內(nèi)生長受限1例，前置胎盤伴出血3例，包括宮頸口出血1例。當(dāng)然，本組分析尚存不足之處，如樣本量不大，回顧性分析本身存在某些偏倚等[7]。由于胎盤植入或穿透常需手術(shù)治療，而MRI可對(duì)植入程度及范圍作出較好診斷，有利于臨床治療。筆者認(rèn)為在診斷前置胎盤及其伴發(fā)病變時(shí)MRI和US各具優(yōu)勢(shì)，臨床工作中可結(jié)合實(shí)際情況兩者互相補(bǔ)充為最佳選擇。

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·書訊·

《功能性磁共振診斷》 由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科夏黎明教授和朱文珍教授主編，于2011年3月由人民衛(wèi)生出版社出版，全書共十章，50多萬字，近1000幅圖片，書中內(nèi)容是同濟(jì)醫(yī)院放射科同道們10多年來的科研、臨床的總結(jié)和匯報(bào)，包括功能性磁共振技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、乳腺、腹部、盆腔、肌骨、關(guān)節(jié)、胎兒、淋巴結(jié)和分子影像實(shí)驗(yàn)等領(lǐng)域的研究，其中一些內(nèi)容是國內(nèi)率先或領(lǐng)先開展、報(bào)道，并在RSNA或ISMRM上發(fā)言或展板。可以說技術(shù)先進(jìn)，內(nèi)容科學(xué)、全面、系統(tǒng)，圖文并茂，實(shí)用性強(qiáng)，具有較高的參考價(jià)值，歡迎廣大同道、讀者訂閱?？芍苯优c人衛(wèi)出版社的張老師或范老師聯(lián)系，享受優(yōu)惠價(jià)。電話：010-597873381，010-59787351。

《盆腔疾病CT、MRI鑒別診斷學(xué)》 由廣東省東莞市人民醫(yī)院鄭曉林和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院許達(dá)生主編，于2013年12月由世界圖書出版西安有限公司出版發(fā)行，其書是以鑒別診斷為前提的盆腔病變CT、MRI專著，全書共分為5章，從基本理論、正常解剖到盆腔的各種病變都進(jìn)行了詳細(xì)論述。為了加深對(duì)每類病征鑒別診斷的理解，本書盡力做到每個(gè)病種都有病例圖片。全書共計(jì)1500多幅CT、MRI圖片，使各病種之間的鑒別診斷更加直觀。本書既可供影像專業(yè)醫(yī)師臨床應(yīng)用，也可作為臨床相關(guān)科室尤其是婦科、泌尿生殖醫(yī)師的案頭參考書。全國各地新華書店和當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)書店有售。出版社電話：029-87233647。

《心血管磁共振診斷學(xué)》 由阜外心血管病醫(yī)院趙世華教授主編，人民軍醫(yī)出版社出版。該書的出版得到劉玉清院士和胡大一教授的充分肯定和高度評(píng)價(jià)，并親自作序，由韓美林先生題寫書名。全書40余萬字、600余幅圖片，系統(tǒng)的闡述了心臟MR成像技術(shù)及其在常見心血管疾病中的診斷價(jià)值、優(yōu)勢(shì)及不足。本書全部內(nèi)容皆由作者根據(jù)自己在阜外醫(yī)院豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及多年來所總結(jié)的心得歷盡心血凝練而成，具有突出的臨床實(shí)用性。所有圖片基本都取材于該院，病種全面，內(nèi)容翔實(shí)，是一本在該領(lǐng)域具有國內(nèi)領(lǐng)先水平的參考書，可供醫(yī)學(xué)影像學(xué)、心臟內(nèi)外科醫(yī)師和技術(shù)人員參考閱讀，也可作為研究生和進(jìn)修生的輔導(dǎo)教材。定價(jià)98元，各地新華書店和當(dāng)當(dāng)網(wǎng)有售。郵購聯(lián)系人：高愛英13611070304。

ValueofMRIinthediagnosisofplacentaprevia

YAO Qing-dong,XU Chong-yong,WANG Xiao-rong,et al.

Department of Radiology,Wuhan NO.1 Hospital,Hubei 430022,P.R.China

Objective：To assess the value of MRI in the diagnosis of placenta previa as well as accompanying placenta accreta.MethodsThe clinical and imaging materials of 25 pregnant patients with placenta previa were included in this study,the age ranged from 21～43y (mean,29.4±6.2y),the gestational age of the fetuses at the time of MRI ranged from 21～38w (mean,32.9±4.0w).All patients underwent MR and ultrasonography (US)before delivery.Taking pathology and the final clinical diagnosis during delivery as gold standard,the value of these two imaging modalities were compared and analyzed.ResultsAmong the 25 pregnant women with placenta previa,there were central complete type (19 cases),partial type (3 cases)and marginal type (3 cases).MRI and US correctly diagnosed 20 cases and 18 cases respectively,with no significant statistic difference (P>0.05).The sensitivity and specificity of MRI and US for accompanying placenta accreta was 71.4%,66.7% and 72.7%,69.2%,respectively;the negative predictive value (NPV)and positive predictive value (PPV)was 76.9%,66.7% and 66.7%,69.2%,respectively.On MRI,the placenta accreta demonstrated partial loss of deciduum,focal thinness or absence of myometrium,nodular interface between placenta and uterus,heterogeneous signal intensities within placenta,bands of hypo-intensities within placenta on T2WI,loss or diminish of the inter-space between placenta and bladder.ConclusionMRI and US play an important role in the diagnosis of placenta previa and accompanying placenta accreta,they are complementary.

Placenta previa; Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Ultrasonography

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院放射科(姚慶東)；325027 浙江，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(許崇永、王小蓉、王營營、張硅、方必東)

姚慶東(1986-)，男，湖南岳陽人，住院醫(yī)師，碩士，主要從事腹部CT與MR診斷及研究工作。

許崇永，E-mail:stony693100@sina.com

R445.2; R714.56

A

1000-0313(2014)07-0827-04

2012-09-14

2013-01-15)