游小華，張運(yùn)江

（1.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科，南昌 330008；2.吉安市康明眼科醫(yī)院眼科，吉安 343000）

眼內(nèi)鏡用于治療難治性青光眼始于20世紀(jì)90年代，Uram[1-2]首先于1992年在眼內(nèi)鏡直視下行激光睫狀體光凝手術(shù)，并認(rèn)為內(nèi)鏡可以在直視下進(jìn)行手術(shù)，避免了經(jīng)鞏膜睫狀體光凝的盲目性。對(duì)各種難治性青光眼，內(nèi)鏡睫狀體光凝術(shù)是一種有效的治療方法。青光眼與白內(nèi)障都是眼科的常見(jiàn)疾病，2種疾病同時(shí)發(fā)生的情況多見(jiàn)，接受抗青光眼手術(shù)治療的患者中存在不同程度白內(nèi)障的比例達(dá) 30%[3]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝+白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)（ECP+Phaco+IOL）是一種新的手術(shù)方法，可以一次手術(shù)同時(shí)解決2種疾病的問(wèn)題，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，提高了治療效果，2011年9月至2012年3月，南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科對(duì)26例（29眼）合并有白內(nèi)障的青光眼患者進(jìn)行ECP+Phaco+IOL聯(lián)合手術(shù)，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的青光眼合并白內(nèi)障的患者 26例（29眼），男 15例，女 11 例，年齡 55～82歲。 術(shù)前眼壓 3.33～8.00（5.75±2.05） kPa，最佳矯正視力為光感～0.5。其中白內(nèi)障合并閉角型青光眼15例，合并開(kāi)角型青光眼7例，合并繼發(fā)性青光眼3例，外傷性白內(nèi)障合并青光眼1例。

1.2 手術(shù)方法

采用2%利多卡因注射液 （4.35±0.35）mL球后麻醉，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，開(kāi)瞼器撐開(kāi)眼瞼；11點(diǎn)位做3.2 mm的透明角膜切口，顳側(cè)3點(diǎn)位（或9點(diǎn)位）用15°刀做輔助角膜切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，盡量保證前囊膜撕囊的完整性；進(jìn)行水分量、水分層；完成超聲乳化白內(nèi)障、注吸皮質(zhì)手術(shù)后，前后房?jī)?nèi)注入黏彈劑（在虹膜與前囊膜之前注入），采用URAM E2激光內(nèi)鏡系統(tǒng)（ENDO 0PTIKS公司）的內(nèi)鏡探頭從3.2 mm切口處進(jìn)入前房，達(dá)到虹膜與前囊膜之間，在監(jiān)視器上可觀察到睫狀體，將焦點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)睫狀突，采用0.1～0.3 W能量進(jìn)行光凝，直至其變白、塌陷及皺縮，對(duì)睫狀體進(jìn)行激光光凝180°～270°，抽出探頭，植入人工晶體，注/吸前后房黏彈劑，前房?jī)?nèi)注水形成前房，結(jié)膜囊涂典必殊眼膏后包扎術(shù)眼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

26 例患者（29 眼）術(shù)前眼壓為（5.75±2.05） kPa，術(shù)后第1、2周，第1、3個(gè)月的眼壓分別為 [（2.43±1.35）、（2.25±1.12）及（2.15±1.09）、（2.10±0.83）]kPa，手術(shù)后眼壓明顯低于手術(shù)前（均P＜0.05）。手術(shù)后1周矯正視力提高21眼（72.41%），術(shù)前、術(shù)后矯正視力的頻數(shù)分布情況見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前、術(shù)后1周矯正視力情況 眼

3 手術(shù)護(hù)理

3.1 患者術(shù)前準(zhǔn)備與儀器調(diào)試

患者術(shù)前沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前散瞳：應(yīng)與單純白內(nèi)障手術(shù)散瞳區(qū)分，因存在青光眼，特別是閉角型青光眼，如果散瞳時(shí)間過(guò)早，可誘發(fā)眼壓升高而增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，一般手術(shù)前30 min、術(shù)眼開(kāi)始點(diǎn)復(fù)方托吡卡胺眼藥水（美多麗），5 min·次－1，點(diǎn)5次，散大瞳孔。有些患者因眼壓高，在術(shù)前注射20%甘露醇溶液以降眼壓，故導(dǎo)致患者尿量增加，在進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)囑患者解小便而避免手術(shù)過(guò)程中尿急影響手術(shù)。

提前1 d做好儀器設(shè)備（URAM E2激光內(nèi)鏡系統(tǒng)、AMO超聲乳化儀及眼科蔡氏手術(shù)顯微鏡）的檢查工作；手術(shù)前準(zhǔn)確連接電源，放置好腳踏板，連接好激光探頭；超聲乳化儀管道正確連接。

3.2 術(shù)中觀察與配合

手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者的生命體征，特別是在施行球后麻醉過(guò)程中，注意觀察有無(wú)眼心反射引起的心率減慢、血壓升高。在進(jìn)行睫狀體光凝時(shí)可能有眼痛等不適，提醒患者及時(shí)口述告訴醫(yī)生和護(hù)士，勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或用力閉眼。

根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡激光系統(tǒng)參數(shù)（激光能量數(shù)值、持續(xù)時(shí)間、照明光度、瞄準(zhǔn)光亮度和激光發(fā)射計(jì)數(shù)），激光能量的調(diào)整根據(jù)手術(shù)中睫狀體對(duì)激光的反應(yīng)，一般為0.1～0.3 W，如果激光對(duì)組織反應(yīng)弱表示激光能量太小，如果出現(xiàn)組織爆破表示能量太強(qiáng)，出現(xiàn)這些情況時(shí)需要相應(yīng)地調(diào)整激光能量，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中記錄睫狀突光凝的數(shù)量和范圍。植入人工晶體時(shí)核對(duì)人工晶體型號(hào)與度數(shù)。

應(yīng)熟練掌握內(nèi)鏡激光系統(tǒng)的使用方法，嚴(yán)格按照相應(yīng)的操作程序進(jìn)行，不可粗暴操作。手術(shù)后要立即對(duì)探頭進(jìn)行清洗，用蒸餾水輕拭去表面的黏液，沖凈、擦干，套好保護(hù)帽，并纏繞好消毒備用。

3.3 術(shù)后護(hù)理

睫狀體對(duì)痛覺(jué)比較敏感，術(shù)后2～4 h隨著局部麻醉效果的消失，患者會(huì)感覺(jué)頭痛加重。應(yīng)仔細(xì)觀察疼痛的性質(zhì)，在確定不是眼壓升高的情況下，可對(duì)癥處理。術(shù)后可出現(xiàn)暫時(shí)性的眼壓升高，與激光損傷睫狀體組織，血-房水屏障崩潰，前列腺素釋放，血漿性房水迅速增多或組織碎屑受熱變性，蛋白質(zhì)阻塞房水通道導(dǎo)致繼發(fā)性眼壓升高有關(guān)，如不及時(shí)處理會(huì)進(jìn)一步加重視神經(jīng)和視野的損害[4]。因此，術(shù)后1～2 d要特別注意監(jiān)測(cè)眼壓，注意觀察患者術(shù)眼疼痛的性質(zhì)，若伴有眼脹、同側(cè)頭痛或惡心嘔吐，應(yīng)警惕急性眼壓升高的發(fā)生，須立即報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)給予心理護(hù)理，解釋眼壓升高是術(shù)后的暫時(shí)性反應(yīng)，通過(guò)一種或多種降眼壓對(duì)癥處理，眼壓是可能降至正常的，且降眼壓藥物也是可能逐漸停用的；應(yīng)給予患者更多的關(guān)心和溝通，使患者放松心情，有利于術(shù)后的恢復(fù)。

4 討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合內(nèi)鏡下睫狀體光凝手術(shù)是解決合并有白內(nèi)障的青光眼患者治療的新方向[5]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝是利用激光光凝破壞一部分睫狀突上皮細(xì)胞，使其失去生成房水的能力，達(dá)到降低眼壓的目的，具有比傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除手術(shù)恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

睫狀體激光光凝過(guò)程中可產(chǎn)生眼痛，所以手術(shù)施行球后阻滯麻醉，但在治療過(guò)程中患眼仍有感覺(jué)，光凝時(shí)激光發(fā)射的聲音以及激光探頭與眼球的接觸等刺激，均可導(dǎo)致患者心理緊張并逐漸加重；由于眼壓較高，同時(shí)治療過(guò)程中不斷刺激睫狀體，患者可能出現(xiàn)顯著的眼心反射，表現(xiàn)為心率減慢和血壓降低，甚至心跳驟停，此情況一旦發(fā)生，如不及時(shí)采取措施，可危及患者的生命[6]。因此，護(hù)理人員在術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，避免意外的發(fā)生。

ECP+Phaco+IOL術(shù)是一種較新的手術(shù)方法，術(shù)中的積極配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，特別是手術(shù)過(guò)程中要用到內(nèi)鏡睫狀體光凝系統(tǒng)、白內(nèi)障超聲乳化儀、眼科手術(shù)顯微鏡等多個(gè)手術(shù)儀器，術(shù)前要熟練掌握各種儀器的使用、出現(xiàn)小故障時(shí)的處理及對(duì)于內(nèi)鏡下的睫狀體光凝手術(shù)參數(shù)的掌握；手術(shù)過(guò)程中還要根據(jù)睫狀體對(duì)光凝的反應(yīng)而調(diào)整激光能量；術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)生使手術(shù)獲得成功。

[1] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1823-1828.

[2] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1829-1832.

[3] 尤蘭姆.眼科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2007:102.

[4] 周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：492.

[5] 楊瑾，孫慧敏，袁佳琴.內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術(shù)的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):眼科學(xué)分冊(cè),2009,29（1）：22-25.

[6] 張秀娟,王亞麗,魏彩霞,等.睫狀體光凝術(shù)治療難治性青光眼的圍手術(shù)期護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21（6）:1022-1023.