游小華，張運江

（1.南昌大學第三附屬醫(yī)院眼科，南昌 330008；2.吉安市康明眼科醫(yī)院眼科，吉安 343000）

眼內(nèi)鏡用于治療難治性青光眼始于20世紀90年代，Uram[1-2]首先于1992年在眼內(nèi)鏡直視下行激光睫狀體光凝手術，并認為內(nèi)鏡可以在直視下進行手術，避免了經(jīng)鞏膜睫狀體光凝的盲目性。對各種難治性青光眼，內(nèi)鏡睫狀體光凝術是一種有效的治療方法。青光眼與白內(nèi)障都是眼科的常見疾病，2種疾病同時發(fā)生的情況多見，接受抗青光眼手術治療的患者中存在不同程度白內(nèi)障的比例達 30%[3]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝+白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術（ECP+Phaco+IOL）是一種新的手術方法，可以一次手術同時解決2種疾病的問題，降低了手術的風險性，提高了治療效果，2011年9月至2012年3月，南昌大學第三附屬醫(yī)院眼科對26例（29眼）合并有白內(nèi)障的青光眼患者進行ECP+Phaco+IOL聯(lián)合手術，現(xiàn)將治療及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的青光眼合并白內(nèi)障的患者 26例（29眼），男 15例，女 11 例，年齡 55～82歲。 術前眼壓 3.33～8.00（5.75±2.05） kPa，最佳矯正視力為光感～0.5。其中白內(nèi)障合并閉角型青光眼15例，合并開角型青光眼7例，合并繼發(fā)性青光眼3例，外傷性白內(nèi)障合并青光眼1例。

1.2 手術方法

采用2%利多卡因注射液 （4.35±0.35）mL球后麻醉，術前常規(guī)消毒、鋪巾，開瞼器撐開眼瞼；11點位做3.2 mm的透明角膜切口，顳側3點位（或9點位）用15°刀做輔助角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，用撕囊鑷做環(huán)形撕囊，盡量保證前囊膜撕囊的完整性；進行水分量、水分層；完成超聲乳化白內(nèi)障、注吸皮質(zhì)手術后，前后房內(nèi)注入黏彈劑（在虹膜與前囊膜之前注入），采用URAM E2激光內(nèi)鏡系統(tǒng)（ENDO 0PTIKS公司）的內(nèi)鏡探頭從3.2 mm切口處進入前房，達到虹膜與前囊膜之間，在監(jiān)視器上可觀察到睫狀體，將焦點對準睫狀突，采用0.1～0.3 W能量進行光凝，直至其變白、塌陷及皺縮，對睫狀體進行激光光凝180°～270°，抽出探頭，植入人工晶體，注/吸前后房黏彈劑，前房內(nèi)注水形成前房，結膜囊涂典必殊眼膏后包扎術眼。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

26 例患者（29 眼）術前眼壓為（5.75±2.05） kPa，術后第1、2周，第1、3個月的眼壓分別為 [（2.43±1.35）、（2.25±1.12）及（2.15±1.09）、（2.10±0.83）]kPa，手術后眼壓明顯低于手術前（均P＜0.05）。手術后1周矯正視力提高21眼（72.41%），術前、術后矯正視力的頻數(shù)分布情況見表1。

表1 患者手術前、術后1周矯正視力情況 眼

3 手術護理

3.1 患者術前準備與儀器調(diào)試

患者術前沖洗淚道及結膜囊。術前散瞳：應與單純白內(nèi)障手術散瞳區(qū)分，因存在青光眼，特別是閉角型青光眼，如果散瞳時間過早，可誘發(fā)眼壓升高而增加手術的風險，一般手術前30 min、術眼開始點復方托吡卡胺眼藥水（美多麗），5 min·次－1，點5次，散大瞳孔。有些患者因眼壓高，在術前注射20%甘露醇溶液以降眼壓，故導致患者尿量增加，在進入手術室前應囑患者解小便而避免手術過程中尿急影響手術。

提前1 d做好儀器設備（URAM E2激光內(nèi)鏡系統(tǒng)、AMO超聲乳化儀及眼科蔡氏手術顯微鏡）的檢查工作；手術前準確連接電源，放置好腳踏板，連接好激光探頭；超聲乳化儀管道正確連接。

3.2 術中觀察與配合

手術過程中密切觀察患者的生命體征，特別是在施行球后麻醉過程中，注意觀察有無眼心反射引起的心率減慢、血壓升高。在進行睫狀體光凝時可能有眼痛等不適，提醒患者及時口述告訴醫(yī)生和護士，勿轉(zhuǎn)動頭部或用力閉眼。

根據(jù)手術需要及時調(diào)整內(nèi)鏡激光系統(tǒng)參數(shù)（激光能量數(shù)值、持續(xù)時間、照明光度、瞄準光亮度和激光發(fā)射計數(shù)），激光能量的調(diào)整根據(jù)手術中睫狀體對激光的反應，一般為0.1～0.3 W，如果激光對組織反應弱表示激光能量太小，如果出現(xiàn)組織爆破表示能量太強，出現(xiàn)這些情況時需要相應地調(diào)整激光能量，同時手術過程中記錄睫狀突光凝的數(shù)量和范圍。植入人工晶體時核對人工晶體型號與度數(shù)。

應熟練掌握內(nèi)鏡激光系統(tǒng)的使用方法，嚴格按照相應的操作程序進行，不可粗暴操作。手術后要立即對探頭進行清洗，用蒸餾水輕拭去表面的黏液，沖凈、擦干，套好保護帽，并纏繞好消毒備用。

3.3 術后護理

睫狀體對痛覺比較敏感，術后2～4 h隨著局部麻醉效果的消失，患者會感覺頭痛加重。應仔細觀察疼痛的性質(zhì)，在確定不是眼壓升高的情況下，可對癥處理。術后可出現(xiàn)暫時性的眼壓升高，與激光損傷睫狀體組織，血-房水屏障崩潰，前列腺素釋放，血漿性房水迅速增多或組織碎屑受熱變性，蛋白質(zhì)阻塞房水通道導致繼發(fā)性眼壓升高有關，如不及時處理會進一步加重視神經(jīng)和視野的損害[4]。因此，術后1～2 d要特別注意監(jiān)測眼壓，注意觀察患者術眼疼痛的性質(zhì)，若伴有眼脹、同側頭痛或惡心嘔吐，應警惕急性眼壓升高的發(fā)生，須立即報告醫(yī)生處理。同時給予心理護理，解釋眼壓升高是術后的暫時性反應，通過一種或多種降眼壓對癥處理，眼壓是可能降至正常的，且降眼壓藥物也是可能逐漸停用的；應給予患者更多的關心和溝通，使患者放松心情，有利于術后的恢復。

4 討論

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合內(nèi)鏡下睫狀體光凝手術是解決合并有白內(nèi)障的青光眼患者治療的新方向[5]。內(nèi)鏡下睫狀體光凝是利用激光光凝破壞一部分睫狀突上皮細胞，使其失去生成房水的能力，達到降低眼壓的目的，具有比傳統(tǒng)的白內(nèi)障手術聯(lián)合小梁切除手術恢復快、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點。

睫狀體激光光凝過程中可產(chǎn)生眼痛，所以手術施行球后阻滯麻醉，但在治療過程中患眼仍有感覺，光凝時激光發(fā)射的聲音以及激光探頭與眼球的接觸等刺激，均可導致患者心理緊張并逐漸加重；由于眼壓較高，同時治療過程中不斷刺激睫狀體，患者可能出現(xiàn)顯著的眼心反射，表現(xiàn)為心率減慢和血壓降低，甚至心跳驟停，此情況一旦發(fā)生，如不及時采取措施，可危及患者的生命[6]。因此，護理人員在術中應密切監(jiān)測患者的生命體征，以降低手術的風險，保證手術的順利進行，避免意外的發(fā)生。

ECP+Phaco+IOL術是一種較新的手術方法，術中的積極配合是手術成功的關鍵因素，特別是手術過程中要用到內(nèi)鏡睫狀體光凝系統(tǒng)、白內(nèi)障超聲乳化儀、眼科手術顯微鏡等多個手術儀器，術前要熟練掌握各種儀器的使用、出現(xiàn)小故障時的處理及對于內(nèi)鏡下的睫狀體光凝手術參數(shù)的掌握；手術過程中還要根據(jù)睫狀體對光凝的反應而調(diào)整激光能量；術后嚴密觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時采取相應的護理措施，配合醫(yī)生使手術獲得成功。

[1] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management of neovascular glaucoma[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1823-1828.

[2] Uram M.Ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation[J].Ophthalmology，1992，99（12）:1829-1832.

[3] 尤蘭姆.眼科內(nèi)鏡手術學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2007:102.

[4] 周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：492.

[5] 楊瑾，孫慧敏，袁佳琴.內(nèi)窺鏡睫狀體光凝術的研究進展[J].國外醫(yī)學:眼科學分冊,2009,29（1）：22-25.

[6] 張秀娟,王亞麗,魏彩霞,等.睫狀體光凝術治療難治性青光眼的圍手術期護理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21（6）:1022-1023.