涂發(fā)妹，楊萍萍，聶林華，嚴(yán)瓊玉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006）

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念[1]在近年歐美國(guó)家特別歐洲一些國(guó)家得到極力推廣。它是指在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，其內(nèi)容包括術(shù)前患者教育和強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)。術(shù)后康復(fù)包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)快速康復(fù)可縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者更快康復(fù)出院。為了探討FTS理念在乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理中的作用，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院將FTS理念引入護(hù)理工作中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年5月由本院普外科收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)上臂功能正常且營(yíng)養(yǎng)良好，排除標(biāo)準(zhǔn)為患者伴有心血管疾病或其他疾病所導(dǎo)致腦功能障礙，或合并糖尿病。共有218例患者入選本研究，均為女性，按護(hù)理方法的不同將其分為FTS組和對(duì)照組。2組患者在年齡、性別、病情、手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。FTS組采用快速康復(fù)外科理念，全員宣傳，營(yíng)造氛圍，取得每個(gè)環(huán)節(jié)的良好配合，熟練掌握快速康復(fù)外科的工作流程、各部門的工作標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)要求，確保各環(huán)節(jié)流暢。實(shí)行三階段目標(biāo)式管理由專職護(hù)士提供連續(xù)性健康教育及康復(fù)知識(shí)，便于過(guò)程控制及質(zhì)量管理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

對(duì)照組：常規(guī)術(shù)前宣教，康復(fù)鍛煉為常規(guī)三階段功能鍛煉。術(shù)前禁食禁水12 h。FTS組：建立醫(yī)、護(hù)、康一體化快速康復(fù)流程，術(shù)前由醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)士聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。對(duì)于適合手術(shù)者由護(hù)士進(jìn)行術(shù)前康復(fù)教育，告知手術(shù)的方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及目的、術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后患側(cè)上肢鍛煉的重要性。練習(xí)握拳、手指運(yùn)動(dòng)及屈肘。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h可進(jìn)食碳酸飲料500 mL，以降低因長(zhǎng)時(shí)間禁食而帶來(lái)的低血糖，有利于患者承受手術(shù)帶來(lái)的各種應(yīng)激。術(shù)前常規(guī)測(cè)量患側(cè)腕關(guān)節(jié)上5 cm、肘關(guān)節(jié)上下各5 cm、肩峰5 cm四部位的周長(zhǎng)，并測(cè)量患側(cè)上肢上舉的高度及肩關(guān)節(jié)外旋的角度。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

對(duì)照組：術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液2 500 mL左右，術(shù)中全身麻醉，常規(guī)不監(jiān)測(cè)體溫。FTS組補(bǔ)液量控制在1 000 mL左右，并保持補(bǔ)液溫度接近體溫，注意保暖，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)調(diào)整保溫措施。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理措施及康復(fù)指導(dǎo)

對(duì)照組：術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者功能鍛煉依照基本康復(fù)鍛煉進(jìn)行。FTS組：麻醉術(shù)后清醒即可進(jìn)水，無(wú)惡心、嘔吐者可進(jìn)少量流質(zhì)飲食。術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管。無(wú)頭暈癥狀者適當(dāng)抬高床頭。留置靜脈止痛泵24 h，清醒后即可指導(dǎo)患側(cè)功能鍛煉，由經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)強(qiáng)度不受限制，根據(jù)自身情況活動(dòng)肢體，每天逐漸增加活動(dòng)量，以無(wú)勞累為宜。術(shù)中留置膠管無(wú)特殊情況下72 h內(nèi)拔除。

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)后觀察2組患者發(fā)生患側(cè)上肢水腫、皮下積液并發(fā)癥情況。比較2組患者患側(cè)上肢瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥的發(fā)生情況。

患側(cè)上肢水腫的評(píng)估。測(cè)量腕關(guān)節(jié)上5 cm、肘關(guān)節(jié)上下各5 cm、肩峰下5 cm四部位的周長(zhǎng)。輕度：有自覺(jué)癥狀，測(cè)量各周長(zhǎng)比術(shù)前少于3 cm；中度：患肢明顯腫脹、有疼痛感，測(cè)量各周長(zhǎng)比術(shù)前大于3～5 cm。重度：患肢明顯腫脹、發(fā)硬，皮膚顏色發(fā)紅，測(cè)量各周長(zhǎng)比術(shù)前大于 5 cm[2]。

肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙程度評(píng)估。輕度：上肢外展角度、上舉高度相當(dāng)于術(shù)前的90%，手背后伸可觸T13，且肌力達(dá)4級(jí)以上。中度：上肢外展角度、上舉高度相當(dāng)于術(shù)前的80%～＜90%，手背后伸可觸及L6以上T12以下，且肌力達(dá)3級(jí)以上。中重度：上肢外展角度、上舉高度相當(dāng)于術(shù)前的50%～＜80%，肘關(guān)節(jié)不能伸直，前臂與上臂夾角120°；肌力2級(jí)，手背后伸可觸及骶尾部。重度：上肢外展角度、上舉高度相當(dāng)于術(shù)前的50°以下；肘關(guān)節(jié)不能伸直，前臂與上臂夾角在120°以下；肌力1級(jí)，手背后伸可觸及骶尾部[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

FTS組與對(duì)照組皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)TS組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后患肢功能情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表1—2。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 2組上肢功能恢復(fù)情況

3 討論

FTS最早由丹麥學(xué)者 Kehlet等[3]提出，即通過(guò)快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、促進(jìn)腸功能的恢復(fù)及術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食等多種治療措施的綜合運(yùn)用，緩解手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能加速恢復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。FTS理念在胃腸腫瘤圍術(shù)期中應(yīng)用較多，并取得了顯著效果[4－5]。 但 FTS 理念在乳腺疾病中的應(yīng)用效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

全世界每年新發(fā)乳腺癌病例數(shù)穩(wěn)居女性惡性腫瘤之首，我國(guó)近年來(lái)的乳腺癌發(fā)病率亦逐年上升。由于各地的衛(wèi)生和濟(jì)發(fā)展不平衡，乳腺癌診治理念和診治實(shí)踐具有較大差異，F(xiàn)TS理念的出現(xiàn)，可以更好地規(guī)范乳腺癌的診斷和治療。FTS采取的措施可以概括為以下幾個(gè)重要內(nèi)容：術(shù)前患者教育；更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)；強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[6]。積極與患者溝通在FTS圍術(shù)期中起著極其重要的作用，向患者及家屬介紹術(shù)前、術(shù)后所采取措施的意義，以取得患者的理解及配合，為FTS理念的實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。

乳腺癌根治性手術(shù)損傷了患側(cè)上臂的淋巴回流通道，而且術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng)，有些患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)上肢的水腫。由于術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成、傷口疼痛等因素使患側(cè)上肢的功能受到影響，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍減少，如不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，將影響患者的生活和工作。本研究采用FTS理念，術(shù)前向患者講解疾病的特點(diǎn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)目前乳腺癌綜合治療效果明顯，預(yù)后良好，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前宣教中闡明手術(shù)可能的并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，講解康復(fù)訓(xùn)練的具體動(dòng)作。由經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，帶動(dòng)患者度過(guò)情緒低落期，抓住康復(fù)的最佳時(shí)期，減少周圍組織粘連，減少肩關(guān)節(jié)周圍肌群萎縮的發(fā)生，使患側(cè)上肢功能得到及時(shí)、充分的恢復(fù)。本研究提示。FTS組患者的上肢功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明FTS理念應(yīng)用于乳腺癌圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)患側(cè)肢體功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。FTS組患者的皮下積液或皮緣壞死的發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明FTS理念不會(huì)增加皮下積液或皮緣壞死的發(fā)生概率。相反，F(xiàn)TS組患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05），說(shuō)明FTS理念有利于患肢淋巴及血液回流，減輕水腫。

FTS理念的應(yīng)用，不僅可縮短患者康復(fù)時(shí)間，提高臨床效果，而且可以加快患者術(shù)后恢復(fù)、增強(qiáng)生活信心、提高生活質(zhì)量、堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的勇氣，使患者早日回歸家庭及社會(huì)，最大限度地利用了有限的醫(yī)療資源。

[1] 汪志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念和臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（2）:131.

[2] 李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：578-580.

[3] Kehlet H，Wilmore D W.Fast-track surgery[J].Br J Surg，2005，92（1）:3-4.

[4] 嚴(yán)芳，李玲.快速康復(fù)外科在胃腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（29）：90-91.

[5] 曹春蓮，王云.快速康復(fù)外科對(duì)胃腸道手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的指導(dǎo)意義[J].全科護(hù)理，2011，9（6A）：1464-1465.

[6] Kehlet H.Fast-track colorectal surgery[J].Lancet，2008，371（9615）:791-793.