李 敏 張本忠

（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的Meta分析

李 敏 張本忠△

（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

目的 對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行比較研究。方法 以中西醫(yī)結(jié)合、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、Integrative Medicine、Gouty arthritis、Chinese medicine combined with Western medicine 為搜索關(guān)鍵詞，對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及Medline數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索，收集2003年到2013年10年的文獻(xiàn)，應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，采用Jadad質(zhì)量評(píng)分表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，用RevMan5.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共有23篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.87，表明23個(gè)研究數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模式。 合并效應(yīng) OR=3.98，95%CI為［3.07，5.16］；合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) Z=10.42，P＜0.00001，表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對(duì)單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

中西醫(yī)結(jié)合 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 Meta分析

△通信作者

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝性疾病，其基本臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、間性腎病和痛風(fēng)石形成，嚴(yán)重者伴關(guān)節(jié)畸形或尿酸性尿路結(jié)石［1］。痛風(fēng)的病程分為4個(gè)階段：無(wú)癥狀期、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在痛風(fēng)病中最為常見，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)障礙甚至關(guān)節(jié)變形，多首發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要使用一些鎮(zhèn)痛和激素類藥物，緩解急性發(fā)作時(shí)的疼痛以及促進(jìn)尿酸排泄。而中醫(yī)藥治療本病多從整體入手，辨證分型，采取專病專方治療或配合針灸、外洗等其他方法治療，在西藥治療基礎(chǔ)之上，加入中醫(yī)治療的手段，均使本病得到較好的療效［2］。但是在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療的療效上有無(wú)差異，或者那一種治療方法的效果更佳，目前尚沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本研究應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，選取已在國(guó)內(nèi)和國(guó)外公開發(fā)表的中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估其療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶；（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶；（3）具備以下12條中6條或以上．急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次，炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰，急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作，患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色，第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹，單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、累及第1跖趾關(guān)節(jié)，單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、累及跗骨關(guān)節(jié)，有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)，高尿酸血癥，X線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹，X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫，關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上（1）、（2）、（3）中任 1 條件者即可診斷為痛風(fēng)。

1.2 干預(yù)措施 治療組：中西醫(yī)結(jié)合治療，其中中醫(yī)治療包括辨證分型治療，不同分型采用不同中藥處方，外敷加內(nèi)服，以及針刺火罐治療等，西藥包括一般治療、使用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等。對(duì)照組用西藥治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用了美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1997年公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)則符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。痊愈：臨床癥狀、體征消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯改善。無(wú)效：癥狀、體征治療后無(wú)明顯變化。有效率=（痊愈人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料來(lái)源 文獻(xiàn)檢索以中西醫(yī)結(jié)合、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、Integrative Medicine、Gouty arthritis、Chinese medicine combined with Western medicine為主題詞，通過(guò)中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和Medline英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索2003至2013年10年內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)，初檢得到283篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，排除會(huì)議論文匯編、病例報(bào)道、綜述類研究以及與研究目的無(wú)關(guān)的研究。然后選擇文獻(xiàn)查找并閱讀原文，選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）評(píng)估表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容包括分組是否隨機(jī)、采用何種盲法、各組入選條件（如年齡、原發(fā)病、病程長(zhǎng)短、合并癥等）是否相同、各組測(cè)量工具及評(píng)價(jià)方法是否一致，除干預(yù)措施外，各組是否同等對(duì)待、結(jié)論是否正確可靠等10項(xiàng)指標(biāo)，每篇文獻(xiàn)若選中5個(gè)或5個(gè)以上則被入選。為保證文獻(xiàn)的正確可靠，由3人組成評(píng)分組，對(duì)文獻(xiàn)獨(dú)立加以評(píng)價(jià)，如有爭(zhēng)議，則討論以求得統(tǒng)一，最后入選符合要求的文獻(xiàn)23篇以進(jìn)行進(jìn)一步研究.

1.5 資料質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員按照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)Jadad評(píng)分法 （1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量）對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)納入的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)化、盲法、隨訪3部分內(nèi)容的質(zhì)量評(píng)分，按照標(biāo)準(zhǔn)每部分計(jì)分為0～2分，總積分為0～7分。1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。若有分歧，通過(guò)與第三方共同討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.0軟件包進(jìn)行分析：當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)顯著異質(zhì)性（P＜0.05）時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模式（ralldori1 effects mode1）；當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（P＞0.05）時(shí)，則使用固定效應(yīng)模式。對(duì)計(jì)數(shù)資料，使用 Peto 法的比值比（Odds Ratio，OR）。

2 結(jié) 果

2.1 納入病例情況 經(jīng)檢索所得的文獻(xiàn)，經(jīng)初篩共得63篇進(jìn)一步閱讀全文后納入23篇納入研究，納入研究文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分平均值為2.30分，均屬文獻(xiàn)質(zhì)量低。其中高質(zhì)量的3篇（4～7分視為高質(zhì)量）評(píng)分均為4分。納入研究的23篇中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)的基本情況見表1。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效率比較 見圖1。共納入研究23個(gè)，各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（Chi2=14.71，P=0.87，F(xiàn)=0%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并分析結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療組優(yōu)于西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （OR=3.98，95%CI為 ［3.07，5.16］）， 合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) Z=10.42，P＜0.00001，表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對(duì)單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢(shì)。漏斗圖顯示：圖形對(duì)稱性好，發(fā)表偏倚較小，如圖2。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率對(duì)比圖

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的基本情況（±s）

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎文獻(xiàn)的基本情況（±s）

作者n 有效數(shù)（n）平均年齡（歲）平均病程（年） n 有效數(shù)（n）平均年齡（歲）平均病程（年）丁 浩［6］ 2011 40 34 56.0±9.6 5.7±1.1 35 21 53.5±3.5 5.5±0.9 3劉忠良［7］ 2009 65 64 43.20±7.55 3.92±1.3 31 28 42.94±7.37 3.89±1.6 2杜娟嬌［8］ 2012 30 26 40.9±5.2 3.96±1.59 30 21 41.2±4.3 4.06±1.13 2李 斌［9］ 2012 64 61 41 4.6 64 46 40 4.8 2王向陽(yáng)［10］ 2011 40 38 43.5±11.2 3.1±2.2 40 34 42.5±11.7 3.5±1.9 2歐志穗［11］ 2008 30 25 51.2±11.32 3.87±4.44 30 26 43.57±16.41 4.09±4.86 4向殿文［12］ 2011 56 52 44.6±11.5 3.7±1.5 38 27 44.6±11.5 3.7±1.5 1劉蘇寶［13］ 2007 32 30 41 4.6 32 23 40 4.8 2柯良駿［14］ 2013 36 34 45.1±5.8 3.43±0.59 36 26 44.7±5.1 3.40±0.56 2蔡川海［15］ 2013 44 39 40.3±4.5 2.93±0.30 40 29 40.9±4.8 2.80±0.37 4戴紅革［16］ 2006 53 49 48.3±5.7 3.5±1.2 45 37 46.7±5.3 3.7±1.6 2秦祖杰［17］ 2012 56 53 41.5±11.8 3.2±1.2 56 40 41.8±11.5 3.4±1.3 2發(fā)表年份治療組 對(duì)照組 JADAD得分汪林峰［18］ 2011 34 34 48.5 2.5 34 23 48.5 2.5 2呼永河［19］ 2009 40 37 44.3±12.27 4.05±3.17 40 27 43.88±12.06 4.13±3.39 2張士良［20］ 2010 45 44 41.0±11.3 5.4±2.8 45 42 42.3±10.3 5.2±2.9 2任雨芳［21］ 2011 44 42 44 3 42 37 43 3.5 2吳克強(qiáng)［22］ 2005 45 39 39.5±15.2 4.6±1.1 30 22 40.2±14.8 4.5±0.9 3陸雪萍［23］ 2013 52 47 44.3±18.3 5.6 48 35 45.1±17.8 5.4 2林 林［24］ 2012 100 89 43.5±19.5 5.3 60 44 45.5±17.5 5.5 2孟慶良［25］ 2006 75 66 39.5±15.27 4.6±1.1 30 23 40.2±14.8 4.5±0.9 2徐 寧［26］ 2013 150 138 41.3±11.5 5.1±0.5 60 44 40.5±9.2 4.7±0.5 4全毅紅［27］ 2010 50 46 52 3.3 52 36 53 3.1 2宋友梅［28］ 2011 44 41 49.8±8.3 0.7±2.1 45 34 49.8±8.3 0.7±2.1 2

圖2 中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效率漏斗圖

3 討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤生物合成代謝增加，尿酸產(chǎn)生過(guò)多，或因尿酸排出不良而致血中尿酸升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎癥性異質(zhì)性疾?。?9］。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方面，不僅要求緩解急性期疼痛癥狀，并且要有效降低患者血尿酸水平，降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作的幾率。除飲食護(hù)理外，西藥主要使用一些鎮(zhèn)痛和激素類藥物如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物，以緩解急性發(fā)作時(shí)的疼痛、抑制尿酸生成及促進(jìn)尿酸排泄，但是多數(shù)西藥的副作用比較大，不適合長(zhǎng)期服用。痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，一般將本病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4型辨證施治，治法分別為清熱解毒、活血化瘀、滌痰化濁、補(bǔ)益肝腎［30］。在西藥治療基礎(chǔ)之上，采取內(nèi)服外敷（外敷中藥一般包括赤芍、延胡索、乳香、沒(méi)藥、薏苡仁、黃柏、蒼術(shù)、虎杖等；內(nèi)服中藥包括熟附子、細(xì)辛、肉桂、干姜、麻黃、三棱、莪術(shù)、昆布、海藻、烏梢蛇、黃芪、葛根、當(dāng)歸、茯苓、白芍、白術(shù)、川續(xù)斷、鹿含草、黃連、敗醬草、黃柏、知母等）以及針刺火罐等傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，均取得良好療效。

治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療與單純西醫(yī)治療的療效上有無(wú)差異，或者何種治療方法的效果更佳，目前尚沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此本文采用Meta分析的方法，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效進(jìn)行了比較研究，可以得出中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相對(duì)單純西醫(yī)治療有明顯療效優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。但是在不同階段，針對(duì)不同病理關(guān)鍵和治療目的，如何合理地結(jié)合中西醫(yī)治療值得臨床深入探討。此外，針對(duì)嘌呤代謝相關(guān)酶的缺陷和活性異常方面，中西醫(yī)治療研究還有待深入開展［31］。本文存在很多不足之處：搜集的文獻(xiàn)中，絕大部分都是中文文獻(xiàn)，很大一部分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)樣本量較少，且沒(méi)有嚴(yán)格的遵循隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的基本原則，導(dǎo)致大部分研究的Jadad評(píng)分比較低，有些文章的可信度無(wú)法保證，存在一定的發(fā)表偏倚，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能有一些偏差；且本文只是針對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治愈率和有效率方面做了比較，還有一定的局限，比如患者的尿酸水平以及患者愈后的隨訪情況未加入本研究，今后可以做進(jìn)一步的討論研究。

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