刁人政

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合辨證應(yīng)用中藥注射液治療呼吸衰竭52例臨床觀察

刁人政

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的 觀察無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合辨證應(yīng)用中藥注射液對(duì)ICU呼吸衰竭治療的作用。方法 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的呼吸衰竭患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣并根據(jù)中醫(yī)辨證序貫和（或）聯(lián)合應(yīng)用痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液及丹參注射液，并與單用無(wú)創(chuàng)通氣治療進(jìn)行對(duì)照；觀察治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），呼吸頻率、日均吸痰次數(shù)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、臨床有效率。結(jié)果 聯(lián)合中藥治療組較對(duì)照組在血?dú)夥治鲋笜?biāo)、意識(shí)狀態(tài)、呼吸咳嗽功能、臨床療效都有顯著改善（P＜0.05）。結(jié)論 辨證應(yīng)用中藥注射液對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸衰竭有協(xié)同作用。

無(wú)創(chuàng)通氣 呼吸衰竭 痰熱清注射液 醒腦靜注射液 參麥注射液 丹參注射液

呼吸支持是ICU治療呼吸衰竭的基礎(chǔ)，氣管插管開(kāi)放氣道進(jìn)行機(jī)械通氣雖是呼吸衰竭治療的基本方法，但有諸多不足。無(wú)創(chuàng)通氣作為呼吸支持的有效手段越來(lái)越受到重視，應(yīng)用日益廣泛［1］。近年來(lái)，筆者用無(wú)創(chuàng)通氣并根據(jù)中醫(yī)辨證序貫和（或）聯(lián)合應(yīng)用中藥注射液治療呼吸衰竭，取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江蘇省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科ICU 2010年10月至2012年12月期間收治的52例呼吸衰竭患者。其中男性29例，女性23例；年齡24～96歲；平均（75.3±12.4）歲；原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊“楦腥?4例，伴有不同基礎(chǔ)疾病的急性下呼吸道感染或肺部感染20例；急性冠脈綜合征、多發(fā)性腦梗死、糖尿病及糖尿病腎病、腎病綜合征等非感染性疾病8例；呼吸衰竭按血?dú)夥治龇诸?lèi)：Ⅰ型呼吸衰竭28例，Ⅱ型呼吸衰竭24例。按信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各26例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 所有患者入ICU后給予防治感染，平喘化痰，容量平衡，營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療基礎(chǔ)。無(wú)創(chuàng)通氣采用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP VERSION型呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助通氣。通氣模式選用壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T），初始設(shè)定吸氣壓（IPAP）12～18 cm H2O，呼氣壓（EPAP）4 cm H2O，呼吸頻率 16～22 次/min，由低到高，使患者逐漸適應(yīng)，維持患者潮氣量在400～500 mL以上。治療中根據(jù)病情間斷使用，計(jì)算使用的總時(shí)間。所有患者必要時(shí)進(jìn)行常規(guī)或經(jīng)口咽管吸痰，保持氣道通暢。治療組根據(jù)中醫(yī)辨證序貫和（或）聯(lián)合應(yīng)用中藥注射液：急性下呼吸道感染或肺部感染相關(guān)的呼吸衰竭證見(jiàn)喘促氣急，咳嗽痰黃白而黏，或有發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)，證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，治療用痰熱清注射液40 mL；伴神志模糊，或煩躁不安，加用醒腦靜注射液40 mL；精神萎靡嗜睡，喘息汗出，咳嗽無(wú)力，舌紅苔干或少，脈數(shù)重按無(wú)力，證屬痰熱未盡，氣陰兩傷，加用參麥注射液100 mL。心腎腦等非感染性疾病相關(guān)的呼吸衰竭證見(jiàn)神疲乏力，面唇紫紺，胸悶氣喘，或胸悶胸痛，四肢水腫，舌紅有紫氣，脈結(jié)促或弦數(shù)乏力，證屬瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛，直接用參麥注射液100 mL及丹參注射液40 mL。以上各中藥注射液分別加入250 mL 5%葡萄糖注射液靜脈滴注，每日1次。中藥注射液同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用最多2種，每種至少連續(xù)使用7 d，最多連續(xù)使用15 d。

1.3 觀察方法 記錄治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)、意識(shí)狀態(tài)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、日均吸痰次數(shù)、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、臨床有效率。 臨床療效評(píng)價(jià)：按顯效、有效、無(wú)效死亡3級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為呼吸衰竭糾正，完全撤離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，能自主咯痰；有效為呼吸衰竭有所改善，需要間斷使用無(wú)創(chuàng)通氣，時(shí)需輔助吸痰；無(wú)效為呼吸衰竭無(wú)改善，無(wú)創(chuàng)通氣治療失敗，改用氣管插管、機(jī)械通氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組治療后血?dú)夥治觫裥秃粑ソ吆廷蛐秃粑ソ逷aO2都有顯著改善（P＜0.05）；Ⅱ型呼吸衰竭 PH、PaCO2有改善，但無(wú)顯著差異。聯(lián)合中藥組較單用無(wú)創(chuàng)組PaO2改善也有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 兩組治療后各臨床指標(biāo)及療效比較 見(jiàn)表2。治療組治療后患者GCS的增加和呼吸頻率（f）、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、日均吸痰次的減少較對(duì)照組有明顯差異。臨床療效：對(duì)照組顯效16例，有效1例，無(wú)效9例，總有效率（顯效+有效）為65.38%；治療組顯效20例，有效3例，無(wú)效3例，總有效率為88.46%。

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化（mmHg，±s）

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化（mmHg，±s）

組 別Ⅰ型呼衰 治療組（n＝14）對(duì)照組（n＝14）Ⅱ型呼衰 治療組（n＝12）對(duì)照組（n＝12）PaO2治療前 64.40±10.20治療后 120.70±16.60*△治療前 65.70±12.30 pH PaCO2 7.42±0.06 34.30±7.20 7.41±0.05 38.20±6.40 7.43±0.07 33.20±6.40治療后 101.40±18.30*△7.43±0.05 37.80±6.30治療前 7.22±0.07 79.30±15.90 61.20±16.10治療后 7.33±0.06 63.40±10.70 117.40±18.70*△治療前 7.25±0.09 76.10±17.50 62.20±13.80治療后 7.30±0.08 66.20±12.80 87.10±15.90*△

表2 兩組治療后各臨床指標(biāo)及療效變化（±s）

表2 兩組治療后各臨床指標(biāo)及療效變化（±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別 n 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（d） 日均吸痰次（次/d）治療組 26 4.5±3.2△ 5.6±2.3△對(duì)照組 26 8.9±4.8 9.4±4.5 GCS f（次/min)3.6±1.5△ 10.3±2.2△2.1±1.3 6.2±3.1

3 討 論

機(jī)械通氣是呼吸衰竭最重要的治療手段，臨床上多采用氣管插管或氣管切開(kāi)的兩種連接方式進(jìn)行機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)同樣能顯著改善呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)。有臨床報(bào)道，Ⅰ型呼吸衰竭因各種病因所致的低氧血癥盡早使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可明顯糾正低氧血癥，而對(duì)二氧化碳影響不顯著［2］。無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭可以迅速改善缺氧，緩解呼吸困難，改善呼吸肌疲勞，但對(duì)二氧化碳潴留的改善并無(wú)顯著優(yōu)越性［3］。本臨床觀察也證明，無(wú)創(chuàng)通氣治療能顯著改善Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2。聯(lián)合辨證應(yīng)用痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液及丹參注射液等中藥注射液對(duì)PaO2的改善更加明顯。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者的PH、PaCO2有改善，但無(wú)顯著差異。

除機(jī)械通氣外，保持呼吸道通暢也是呼吸衰竭治療重要環(huán)節(jié)［4］。其在無(wú)創(chuàng)通氣治療中尤為重要，在某種程度上說(shuō)，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，也是其作用上的薄弱環(huán)節(jié)。一般認(rèn)為，引起無(wú)創(chuàng)通氣失敗的直接原因是痰液窒息、嘔吐物誤吸、面罩明顯漏氣、胃腸嚴(yán)重脹氣和昏迷。尤其痰液窒息和嘔吐物誤吸是影響預(yù)后的重要因素［5］。可見(jiàn)無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中保持呼吸道通暢是治療取得成功和治療后維持療效的保證。

醒腦靜注射液是由安宮牛黃丸改制的水溶性注射液，可透過(guò)血腦脊液屏障直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，有醒腦解痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛等功效［6］；其聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD急性發(fā)作期呼衰，減少了機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)間，縮短了肺性腦病患者意識(shí)障礙的時(shí)間［7］。痰熱清注射液由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹組成，有清熱、解毒、化痰之功效，對(duì)痰熱壅肺及熱毒內(nèi)盛型肺部感染效果滿(mǎn)意［8］。筆者根據(jù)呼吸衰竭患者早期多痰熱內(nèi)蘊(yùn)，易蒙蔽清竅的特點(diǎn)，序貫和（或）聯(lián)合應(yīng)用醒腦靜注射液及痰熱清注射液。后期呼吸衰竭患者多表現(xiàn)為痰熱未盡，氣陰兩傷，則序貫應(yīng)用參麥注射液。有研究證明，參麥注射液可以增加膈肌順應(yīng)性，改善膈肌舒張功能，并且由于其不影響膈肌的靜息張力，使對(duì)疲勞的耐受增加，增加心輸出量，提高動(dòng)脈血氧分壓［9］。心腎腦等非感染性疾病相關(guān)的呼吸衰竭病機(jī)上多屬瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛，則直接聯(lián)合應(yīng)用參麥注射液加丹參注射液以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，達(dá)到異病同治的目的。研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善內(nèi)皮功能的作用［10］。這可能是丹參注射液應(yīng)用于呼吸衰竭相關(guān)性多系統(tǒng)疾病的有效機(jī)制之一。

由于面罩無(wú)創(chuàng)通氣的局限性，一般認(rèn)為無(wú)創(chuàng)通氣只適用于輕中度呼吸衰竭的患者。病情重進(jìn)展快者，兩組都有無(wú)創(chuàng)通氣早期失敗者，如治療后患者神志模糊煩躁無(wú)改善、呼吸急促，脈氧難以維持，此時(shí)應(yīng)立即改氣管插管機(jī)械通氣。但患者適應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣后，治療組后續(xù)治療更能顯示出優(yōu)勢(shì)，在中醫(yī)辨證論治的原則指導(dǎo)下應(yīng)用中藥注射液更加能體現(xiàn)中醫(yī)特色。呼吸衰竭以心肺氣虛為本，痰濁瘀血蘊(yùn)肺為標(biāo)。用痰熱清注射液、醒腦靜注射液、丹參注射液、參麥注射液聯(lián)合和/或序貫治療，急則治標(biāo)，緩則治本，有助于清除呼吸衰竭患者的痰熱、瘀血表現(xiàn)，改善呼吸功能，提高咳痰效力，減少吸痰的次數(shù)，緩解呼吸肌疲勞，提高無(wú)創(chuàng)通氣的療效。

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1004-745X（2014）07-1381-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.077

2013-12-10）