楊云芳 王學(xué)峰 楊思進(jìn) 白 雪 趙立志 徐亞麗 王 亮

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

神經(jīng)重癥疾病患者醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證候分析*

楊云芳1△王學(xué)峰2楊思進(jìn)1白 雪1趙立志1徐亞麗2王 亮2

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

目的 通過對神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室患者醫(yī)院獲得性肺炎進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，探討神經(jīng)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者存在的主要中醫(yī)證候及與病原菌的關(guān)系，為中醫(yī)方藥治療本病提供參考。方法 以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU中被臨床和病原菌檢測證實(shí)的醫(yī)院獲得性肺炎患者334例為研究對象，收集患者診斷后第1日至第7日中醫(yī)臨床四診資料，采用描述性分析、聚類分析方法研究患者的中醫(yī)證候及病原菌分布規(guī)律。結(jié)果 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型以痰熱腑實(shí)證最為多見，其次是痰熱郁肺證，最常見的病原菌主要為肺炎克雷伯桿菌，其次是鮑曼不動桿菌。結(jié)論 通過對神經(jīng)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者診斷后1周內(nèi)中醫(yī)證候分布規(guī)律的分析，可作為選用相應(yīng)中醫(yī)方藥治療該病的重要依據(jù)。

醫(yī)院獲得性肺炎 中醫(yī)證候 病原菌

醫(yī)院獲得性肺炎在院內(nèi)感染中發(fā)病率居首位［1］，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中更為常見，是嚴(yán)重影響患者住院時間和預(yù)后的重要因素。不僅增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，也是導(dǎo)致ICU患者病情加重、死亡和影響其康復(fù)的重要原因之一。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象更加明顯，尤其是超級耐藥菌株的出現(xiàn)，已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)，尋找新的治療方法就成為目前臨床工作中的一個重要任務(wù)［2］。從中醫(yī)藥角度研究本病可能取得成功。為此筆者對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科所收治的334例重癥神經(jīng)疾病合并醫(yī)院獲得性肺炎患者進(jìn)行了中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究，以期為選用相應(yīng)的中醫(yī)藥治療奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［3］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；能夠配合填寫觀察表采集臨床資料，或有家屬熟悉病情者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者；臨床資料不全者；排除社區(qū)獲得性肺炎者。

1.2 臨床資料 選取在2008年至2013年期間，收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）合并有醫(yī)院獲得性肺炎的患者，共334例，其中男性198 例，女性 136 例；年齡 21～94 歲，平均（62.12±8.47）歲。334例患者中，196例為腦缺血性疾病，79例出血性腦血管病，31例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，10例格林巴利綜合征合并呼吸麻痹，8例重癥肌無力伴危象，7例癲癇持續(xù)狀態(tài)，3例因帕金森入院。

1.3 中醫(yī)臨床辨證觀察表的設(shè)計 參閱相關(guān)的中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn)資料［5-7］，同時參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材［8］及中醫(yī)相關(guān)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)和專著 （《中醫(yī)診斷學(xué)》［9］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》［4］等），對醫(yī)院獲得性肺炎患者的主要癥狀與舌脈進(jìn)行記錄整理。根據(jù)文獻(xiàn)分析整理結(jié)果，同時征詢專家意見，設(shè)計《醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證型觀察表》，采集中醫(yī)四診信息，填寫《醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證型觀察表》，然后經(jīng)專人錄入數(shù)據(jù)庫、核對數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.4 中醫(yī)證候觀察表的主要內(nèi)容 （1）一般情況：姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、基本生命體征情況。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)、血生化、免疫全套、痰培養(yǎng)+藥物敏感。（3）影像學(xué)檢查：胸部CT或X線結(jié)果。（4）中醫(yī)證候觀察：患者臨床診斷合并醫(yī)院獲得性肺炎后1周內(nèi)望、聞、問、切（包括意識、體溫、咳嗽、咯痰、痰色、痰量、痰質(zhì)等）隨時間的變化，舌象、脈象的變化。（5）患者的病情轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。醫(yī)院獲得性肺炎中醫(yī)證候分布規(guī)律分析采用描述性分析、聚類分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候分布情況 痰熱腑實(shí)證210例，占62.87%；痰熱郁肺證82例，占24.55%；痰蒙心神證19例，占5.69%；肺陰虧耗證21例，占6.29%；痰濕阻肺證及肺脾氣虛證各1例，分別占0.30%。

2.2 中醫(yī)證候與致病菌的關(guān)系 見表1。334例患者共送檢痰液1002份，痰培養(yǎng)共分離培養(yǎng)出564株致病菌，檢出率達(dá)56.29%，以革蘭陰性菌為主，占70.31%。革蘭陽性菌占9.2%，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。真菌感染占20.57%，最常見為白假絲酵母菌。最常見的革蘭陰性病原菌依次為肺炎克雷伯菌（28.55%）、鮑曼不動桿菌（21.28%）、銅綠假單胞菌（14.36%）。3種常見病原菌感染在中醫(yī)證候間的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在痰熱腑實(shí)證及痰熱郁肺證中均以肺炎克雷伯桿菌感染多見，痰蒙心神證中以鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌感染多見，肺陰虧耗證中以真菌感染多見。

表1 中醫(yī)主要證型與常見致病菌的關(guān)系n（%）

3 討 論

醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的區(qū)別是在原有基礎(chǔ)疾病上并發(fā)感染，感染的細(xì)菌來自于醫(yī)院的特殊環(huán)境，尤其是一些耐藥性較強(qiáng)的條件致病菌。醫(yī)院獲得性肺炎主要以革蘭陰性桿菌感染為主，社區(qū)獲得性肺炎多以革蘭陽性球菌感染為主［10］。醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生其主要危險因素包括兩大方面。一方面為患者的因素，包括高齡、昏迷、誤吸或嘔吐、臥床、吞咽障礙、低白蛋白血癥等所致機(jī)體免疫功能降低及合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病等。另一方面為醫(yī)源性因素，包括人工氣道、機(jī)械通氣、深靜脈置管、長期留置鼻飼管及尿管、使用鎮(zhèn)靜劑或質(zhì)子泵抑制劑、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素治療和久住ICU等。鑒于上述因素，ICU患者發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎時，感染多不易控制，繼續(xù)進(jìn)展會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，并顯著增加病死率［11］。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分布與目前病原菌的耐藥情況，以利于提高抗菌治療的成功率，降低病死率。由于痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)多需3～5 d后才有結(jié)果，若是等待結(jié)果出來后再調(diào)整相應(yīng)抗生素，此時患者的病情及致病菌難免已發(fā)生了改變。此外隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其是不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性呈現(xiàn)普遍及多重耐藥的發(fā)展趨勢，嚴(yán)重影響患者的治療效果及預(yù)后情況。

醫(yī)院獲得性肺炎病屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，患者多存在正氣不足，復(fù)感外邪，侵襲肺衛(wèi)或情志不遂，氣郁化火，肺失清降，脾失健運(yùn)，濕停中焦，濕聚成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，火熱內(nèi)盛，必耗津液。肺與大腸相表里，若痰熱結(jié)滯，津液被耗，腸腑不通，痰壅熱擾，常可見發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰色黃而不易咯出、煩躁、大便秘結(jié)、口氣穢惡、舌紅苔黃、脈弦滑等痰熱腑實(shí)之征。本次觀察結(jié)果顯示，NICU 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型以痰熱腑實(shí)證最為多見，其次是痰熱郁肺證，最常見的病原菌主要為肺炎克雷伯桿菌，其次是鮑曼不動桿菌，但藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果常提示其存在多重耐藥。面對西醫(yī)抗菌治療的難題，臨床上可考慮選擇中醫(yī)藥治療。

咳嗽的病位主臟在肺，無論外感六淫或內(nèi)傷所生的病邪，皆易侵及于肺而致咳嗽。然而，肺與大腸相表里，肺熱又易移于腸腑，導(dǎo)致腸腑傳導(dǎo)失司，而腸腑傳導(dǎo)失司也可以加重肺臟病證。因而，肺熱移于腸腑，熱邪耗液，大腸津虧，邪熱與燥屎相結(jié)而成實(shí)，故可見大便困難或干結(jié)等痰熱腑實(shí)之證。腑氣不通則肺氣不降，肺氣上逆咳嗽難消，大腸腑氣不通，毒邪逆犯上擾心神，易生神昏、抽搐之變，二者互為因果而成惡性循環(huán)。故針對痰熱腑實(shí)證可采用通腑泄熱法，一可通暢腑氣，敷布?xì)庋?，使正氣得?fù)；二可清除阻滯于胃腸的痰熱毒邪，避免其上逆犯擾心神；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證。臨床常選用大承氣湯或星蔞承氣湯加味，以達(dá)通腑泄熱之功。方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。藥后腑氣得通，邪氣得去，清陽以升，濁陰以降，則氣血得以敷布，經(jīng)脈通暢，利于患者疾病的恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著減少嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞炎癥細(xì)胞所占百分比，抑制炎性細(xì)胞氣道內(nèi)浸潤，提示大承氣湯有一定的抗炎作用［12］，且臨床應(yīng)用效果較好［13-15］。

中醫(yī)證型是對疾病發(fā)展過程中某一個階段的病理屬性的概括。辨證是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的認(rèn)識與診治疾病的途徑和方法。本研究對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型與病原菌的分布特點(diǎn)進(jìn)行了初步分析。下一步將以此作為研究中醫(yī)藥治療醫(yī)院獲得性肺炎的切入點(diǎn)，以便制定最佳診療方案，提高中醫(yī)治療該病的臨床療效。

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Analysis of TCM Syndrome of Acquired Pneumonia in Patients with Severe Nerve Disease

YANG Yunfang1，WANG Xuefeng2，YANG Sijin1，et al.1Hospital of traditional Chinese Medicine Affiliated to Luzhou Medical College，Sichuan，Luzhou646000，China；2First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing400016，China.

Objective:To investigate the main syndromes of neurological intensive acquired pneumonia and the relationship between pathogens through typing the neurological intensive care unit-acquired pneumonia in patients with TCM syndrome，and to provide a reference for exploring TCM herbs treating the disease.Methods:334 patients of First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University in NICU confirmed by clinical and pathogen detection of acquired pneumonia were selected.Collect patients′TCM clinical data from 1st to 7th days and use descriptive analysis and clustering analysis to research the distribution of patients′TCM syndromes and pathogennic bacteria.Results:The most common TCM syndrome was phlegm-heat and excess of Fu-viscera in 334 patients with hospital acquired pneumonia，followed by phlegm-heat and obstructing lung.The most common pathogens were mainly Klebsiella pneumoniae，followed by Bauman acinetobacter.Conclusion:Analysis of distribution regularity of TCM syndromes in neurological intensive acquired pneumonia patients who is diagnosed within 1 week can be used as an important basis for selecting TCM treatment of the disease.

Acquired pneumonia；Syndrome of traditional Chinese medicine；Pathogenic bacteria

R563.1

A

1004-745X（2014）07-1254-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.017

重慶市衛(wèi)生局課題（2012-1-9）

△通信作者

2014-04-15）