楊云芳 王學峰 楊思進 白 雪 趙立志 徐亞麗 王 亮

（1.瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

神經重癥疾病患者醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證候分析*

楊云芳1△王學峰2楊思進1白 雪1趙立志1徐亞麗2王 亮2

（1.瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

目的 通過對神經重癥監(jiān)護室患者醫(yī)院獲得性肺炎進行中醫(yī)辨證分型，探討神經重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者存在的主要中醫(yī)證候及與病原菌的關系，為中醫(yī)方藥治療本病提供參考。方法 以重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院NICU中被臨床和病原菌檢測證實的醫(yī)院獲得性肺炎患者334例為研究對象，收集患者診斷后第1日至第7日中醫(yī)臨床四診資料，采用描述性分析、聚類分析方法研究患者的中醫(yī)證候及病原菌分布規(guī)律。結果 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型以痰熱腑實證最為多見，其次是痰熱郁肺證，最常見的病原菌主要為肺炎克雷伯桿菌，其次是鮑曼不動桿菌。結論 通過對神經重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者診斷后1周內中醫(yī)證候分布規(guī)律的分析，可作為選用相應中醫(yī)方藥治療該病的重要依據(jù)。

醫(yī)院獲得性肺炎 中醫(yī)證候 病原菌

醫(yī)院獲得性肺炎在院內感染中發(fā)病率居首位［1］，尤其是在重癥監(jiān)護室（ICU）中更為常見，是嚴重影響患者住院時間和預后的重要因素。不僅增加患者的醫(yī)療費用，也是導致ICU患者病情加重、死亡和影響其康復的重要原因之一。隨著抗生素的廣泛應用，細菌耐藥現(xiàn)象更加明顯，尤其是超級耐藥菌株的出現(xiàn)，已成為全球關注的熱點，尋找新的治療方法就成為目前臨床工作中的一個重要任務［2］。從中醫(yī)藥角度研究本病可能取得成功。為此筆者對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科所收治的334例重癥神經疾病合并醫(yī)院獲得性肺炎患者進行了中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究，以期為選用相應的中醫(yī)藥治療奠定基礎?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準參考中華醫(yī)學會呼吸病學分會 《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［3］。中醫(yī)辨證標準參考《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》［4］。納入標準：符合上述醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準者；能夠配合填寫觀察表采集臨床資料，或有家屬熟悉病情者；臨床資料完整者。排除標準：拒絕合作或因患有精神疾患等無法合作者；臨床資料不全者；排除社區(qū)獲得性肺炎者。

1.2 臨床資料 選取在2008年至2013年期間，收入重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經重癥監(jiān)護室（NICU）合并有醫(yī)院獲得性肺炎的患者，共334例，其中男性198 例，女性 136 例；年齡 21～94 歲，平均（62.12±8.47）歲。334例患者中，196例為腦缺血性疾病，79例出血性腦血管病，31例中樞神經系統(tǒng)感染，10例格林巴利綜合征合并呼吸麻痹，8例重癥肌無力伴危象，7例癲癇持續(xù)狀態(tài)，3例因帕金森入院。

1.3 中醫(yī)臨床辨證觀察表的設計 參閱相關的中醫(yī)辨證分型文獻資料［5-7］，同時參考《中醫(yī)內科學》教材［8］及中醫(yī)相關病證診斷標準和專著 （《中醫(yī)診斷學》［9］、《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》［4］等），對醫(yī)院獲得性肺炎患者的主要癥狀與舌脈進行記錄整理。根據(jù)文獻分析整理結果，同時征詢專家意見，設計《醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證型觀察表》，采集中醫(yī)四診信息，填寫《醫(yī)院獲得性肺炎的中醫(yī)證型觀察表》，然后經專人錄入數(shù)據(jù)庫、核對數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。

1.4 中醫(yī)證候觀察表的主要內容 （1）一般情況：姓名、性別、年齡、基礎疾病、基本生命體征情況。（2）實驗室檢查結果：血常規(guī)、血生化、免疫全套、痰培養(yǎng)+藥物敏感。（3）影像學檢查：胸部CT或X線結果。（4）中醫(yī)證候觀察：患者臨床診斷合并醫(yī)院獲得性肺炎后1周內望、聞、問、切（包括意識、體溫、咳嗽、咯痰、痰色、痰量、痰質等）隨時間的變化，舌象、脈象的變化。（5）患者的病情轉歸。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。醫(yī)院獲得性肺炎中醫(yī)證候分布規(guī)律分析采用描述性分析、聚類分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 中醫(yī)證候分布情況 痰熱腑實證210例，占62.87%；痰熱郁肺證82例，占24.55%；痰蒙心神證19例，占5.69%；肺陰虧耗證21例，占6.29%；痰濕阻肺證及肺脾氣虛證各1例，分別占0.30%。

2.2 中醫(yī)證候與致病菌的關系 見表1。334例患者共送檢痰液1002份，痰培養(yǎng)共分離培養(yǎng)出564株致病菌，檢出率達56.29%，以革蘭陰性菌為主，占70.31%。革蘭陽性菌占9.2%，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌。真菌感染占20.57%，最常見為白假絲酵母菌。最常見的革蘭陰性病原菌依次為肺炎克雷伯菌（28.55%）、鮑曼不動桿菌（21.28%）、銅綠假單胞菌（14.36%）。3種常見病原菌感染在中醫(yī)證候間的分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在痰熱腑實證及痰熱郁肺證中均以肺炎克雷伯桿菌感染多見，痰蒙心神證中以鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌感染多見，肺陰虧耗證中以真菌感染多見。

表1 中醫(yī)主要證型與常見致病菌的關系n（%）

3 討 論

醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎的區(qū)別是在原有基礎疾病上并發(fā)感染，感染的細菌來自于醫(yī)院的特殊環(huán)境，尤其是一些耐藥性較強的條件致病菌。醫(yī)院獲得性肺炎主要以革蘭陰性桿菌感染為主，社區(qū)獲得性肺炎多以革蘭陽性球菌感染為主［10］。醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生其主要危險因素包括兩大方面。一方面為患者的因素，包括高齡、昏迷、誤吸或嘔吐、臥床、吞咽障礙、低白蛋白血癥等所致機體免疫功能降低及合并嚴重的基礎疾病等。另一方面為醫(yī)源性因素，包括人工氣道、機械通氣、深靜脈置管、長期留置鼻飼管及尿管、使用鎮(zhèn)靜劑或質子泵抑制劑、反復應用廣譜抗生素治療和久住ICU等。鑒于上述因素，ICU患者發(fā)生院內獲得性肺炎時，感染多不易控制，繼續(xù)進展會導致多器官功能障礙綜合征，嚴重影響患者預后，并顯著增加病死率［11］。因此，醫(yī)務工作者應高度重視醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分布與目前病原菌的耐藥情況，以利于提高抗菌治療的成功率，降低病死率。由于痰培養(yǎng)+藥敏實驗多需3～5 d后才有結果，若是等待結果出來后再調整相應抗生素，此時患者的病情及致病菌難免已發(fā)生了改變。此外隨著抗生素的廣泛應用，尤其是不合理應用，細菌耐藥性呈現(xiàn)普遍及多重耐藥的發(fā)展趨勢，嚴重影響患者的治療效果及預后情況。

醫(yī)院獲得性肺炎病屬中醫(yī)學“咳嗽”范疇，患者多存在正氣不足，復感外邪，侵襲肺衛(wèi)或情志不遂，氣郁化火，肺失清降，脾失健運，濕停中焦，濕聚成痰，痰熱內蘊，火熱內盛，必耗津液。肺與大腸相表里，若痰熱結滯，津液被耗，腸腑不通，痰壅熱擾，常可見發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰色黃而不易咯出、煩躁、大便秘結、口氣穢惡、舌紅苔黃、脈弦滑等痰熱腑實之征。本次觀察結果顯示，NICU 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型以痰熱腑實證最為多見，其次是痰熱郁肺證，最常見的病原菌主要為肺炎克雷伯桿菌，其次是鮑曼不動桿菌，但藥敏實驗結果常提示其存在多重耐藥。面對西醫(yī)抗菌治療的難題，臨床上可考慮選擇中醫(yī)藥治療。

咳嗽的病位主臟在肺，無論外感六淫或內傷所生的病邪，皆易侵及于肺而致咳嗽。然而，肺與大腸相表里，肺熱又易移于腸腑，導致腸腑傳導失司，而腸腑傳導失司也可以加重肺臟病證。因而，肺熱移于腸腑，熱邪耗液，大腸津虧，邪熱與燥屎相結而成實，故可見大便困難或干結等痰熱腑實之證。腑氣不通則肺氣不降，肺氣上逆咳嗽難消，大腸腑氣不通，毒邪逆犯上擾心神，易生神昏、抽搐之變，二者互為因果而成惡性循環(huán)。故針對痰熱腑實證可采用通腑泄熱法，一可通暢腑氣，敷布氣血，使正氣得復；二可清除阻滯于胃腸的痰熱毒邪，避免其上逆犯擾心神；三可急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外，發(fā)生抽搐、戴陽等變證。臨床常選用大承氣湯或星蔞承氣湯加味，以達通腑泄熱之功。方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。藥后腑氣得通，邪氣得去，清陽以升，濁陰以降，則氣血得以敷布，經脈通暢，利于患者疾病的恢復?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能顯著減少嗜酸性粒細胞、中性粒細胞和淋巴細胞炎癥細胞所占百分比，抑制炎性細胞氣道內浸潤，提示大承氣湯有一定的抗炎作用［12］，且臨床應用效果較好［13-15］。

中醫(yī)證型是對疾病發(fā)展過程中某一個階段的病理屬性的概括。辨證是中醫(yī)學獨特的認識與診治疾病的途徑和方法。本研究對重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院NICU 334例合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的中醫(yī)證型與病原菌的分布特點進行了初步分析。下一步將以此作為研究中醫(yī)藥治療醫(yī)院獲得性肺炎的切入點，以便制定最佳診療方案，提高中醫(yī)治療該病的臨床療效。

［1］趙和平，楊蕓，張繚云，等.180例醫(yī)院感染病例流行病學調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，1998，8（2）：33-34.

［2］郭彩霞，于洪濤.莫西沙星治療老年卒中相關性肺炎療效調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（22）：5110-5111.

［3］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-203．

［4］國家技術監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術語證候部分［M］.北京：中國標準出版社，1997.

［5］姚衛(wèi)海，曹迎，洪燕英，等.耐藥鮑曼不動桿菌肺炎臨床發(fā)病特點和中醫(yī)證候相關性研究［J］.北京中醫(yī)藥，2013，2（2）：83-86.

［6］姜之炎，姜永紅，石李，等.小兒肺炎急性期中醫(yī)證候與病原體分布規(guī)律研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（2）：14-15.

［7］徐紅日，王蘭，張立山，等.老年耐藥菌肺炎的中醫(yī)證型演變規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，10（10）：1580-1583.

［8］王新月．中醫(yī)內科學［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：71-78.

［9］朱文鋒.中醫(yī)診斷學［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：181-184.

［10］黃怡，李升平，張世明.醫(yī)院內外下呼吸道感染的對比研究及 232 例次分析［J］.中華結核和呼吸雜志，1990，13（6）：342.

［11］王姝梅，李海英，袁俊亮，等.卒中相關性肺炎與缺血性腦卒中嚴重程度及預后的關系研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，4（4）：1203-1205.

［12］徐云.大承氣湯對支氣管哮喘小鼠肺腸組織相關神經肽的影響［J］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.

［13］蘇業(yè)軍，何乾超，劉永輝，等.星蔞承氣湯治療痰熱腑實型中風急性期患者的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，2013，1（1）：5-6.

［14］錢艷.星蔞承氣湯治療痰熱腑實型出血性中風30例［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2008，22（10）：21.

［15］皮秀國.大承氣湯通腑泄?jié)嶂畏窝祝跩］.北方藥學，2012，4（1）：17.

Analysis of TCM Syndrome of Acquired Pneumonia in Patients with Severe Nerve Disease

YANG Yunfang1，WANG Xuefeng2，YANG Sijin1，et al.1Hospital of traditional Chinese Medicine Affiliated to Luzhou Medical College，Sichuan，Luzhou646000，China；2First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing400016，China.

Objective:To investigate the main syndromes of neurological intensive acquired pneumonia and the relationship between pathogens through typing the neurological intensive care unit-acquired pneumonia in patients with TCM syndrome，and to provide a reference for exploring TCM herbs treating the disease.Methods:334 patients of First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University in NICU confirmed by clinical and pathogen detection of acquired pneumonia were selected.Collect patients′TCM clinical data from 1st to 7th days and use descriptive analysis and clustering analysis to research the distribution of patients′TCM syndromes and pathogennic bacteria.Results:The most common TCM syndrome was phlegm-heat and excess of Fu-viscera in 334 patients with hospital acquired pneumonia，followed by phlegm-heat and obstructing lung.The most common pathogens were mainly Klebsiella pneumoniae，followed by Bauman acinetobacter.Conclusion:Analysis of distribution regularity of TCM syndromes in neurological intensive acquired pneumonia patients who is diagnosed within 1 week can be used as an important basis for selecting TCM treatment of the disease.

Acquired pneumonia；Syndrome of traditional Chinese medicine；Pathogenic bacteria

R563.1

A

1004-745X（2014）07-1254-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.017

重慶市衛(wèi)生局課題（2012-1-9）

△通信作者

2014-04-15）