張祎博，查慶華，倪語星，孫景勇

尿路感染是臨床最常見的泌尿系疾病之一，也是主要的醫(yī)院獲得性感染疾病。磷霉素氨丁三醇是一種口服廣譜抗菌藥物，在歐美很多國家作為臨床非復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥已使用多年，但迄今為止，細(xì)菌對(duì)其耐藥率仍然很低，并且該藥對(duì)多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌也具有良好的抗菌活性［1－3］。本研究旨在探討磷霉素氨丁三醇對(duì)臨床尿標(biāo)本中腸桿菌科細(xì)菌的體外抗菌活性，并與其他抗菌藥物進(jìn)行對(duì)比，以期指導(dǎo)臨床用藥。

材料與方法

一、材料

（一）菌種來源 收集2011年10月至2012年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院疑似尿路感染患者送檢的中段尿培養(yǎng)標(biāo)本，按常規(guī)接種、培養(yǎng)，陽性菌株采用法國生物梅里埃公司的ATB鑒定系統(tǒng)鑒定到種，以大腸埃希菌ATCC25922為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。

（二）抗菌藥物 抗菌藥物紙片包括氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢呋辛、亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、慶大霉素、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦、氨芐西林－舒巴坦、阿米卡星、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和磷霉素氨丁三醇均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K－B法），結(jié)果判斷及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢測(cè)均按2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中紙片法磷霉素氨丁三醇對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷參照CLSI 2013年 M100－S23標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)采用WHONET5.6軟件進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、菌種分布

自中段尿培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中共分離出1 185株腸桿菌科細(xì)菌，其中784株（66.2%）分離自門診患者，401株（33.8%）分離自住院患者。檢出菌種前3位的是大腸埃希菌929株（78.4%）、肺炎克雷伯菌124株（10.5%）和奇異變形桿菌69株（5.8%）。見表1。尿路感染以女性多見，998例（84.2%）；男性187例 （15.8%）；老年患者（＞60 歲）645 例（54.4%）；中青年（＜60歲）540例（45.6%）。

二、腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素氨丁三醇及其他抗菌藥物的耐藥性

本研究結(jié)果顯示，尿液中分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率為90.8%，對(duì)其他抗菌藥物敏感率高于90.0%的有美羅培南（99.1%）、亞胺培南（97.7%）、阿米卡星（92.9%）和哌拉西林－他唑巴坦（91.8%），而對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑和環(huán)丙沙星的敏感率均較低，分別為15.2%、46.7%、43.9%和43.3%。從單個(gè)菌種來看，大腸埃希菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率最高（93.1%），其次為肺炎克雷伯菌（88.7%），最低為奇異變形桿菌（79.7%）。分離自門診患者的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物的敏感率均高于住院患者。在門診和住院患者中，大腸埃希菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率分別為93.7%和91.8%，而肺炎克雷伯菌分別為94.0%和82.5%，奇異變形桿菌分別為89.7%和66.7%。見表2。

表1 尿道分離的腸桿菌科細(xì)菌菌種分布Table 1 Distribution of the Enterobacteriaceae species isolated from urinary tract

在本研究中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌ESBLs的檢出率分別為54.4%、38.7%和23.2%。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑等抗菌藥物的敏感率均低于非產(chǎn)ESBLs株。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率為89.5%，僅低于亞胺培南、美羅培南、阿米卡星；對(duì)哌拉西林－他唑巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率分別為89.2%和73.5%，對(duì)其余受試抗菌藥物的敏感率均低于50.0%。產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率為87.5%，僅低于亞胺培南和美羅培南；對(duì)阿米卡星的敏感率為83.3%；對(duì)哌拉西林－他唑巴坦和頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率分別為62.5%和66.7%，對(duì)慶大霉素的敏感率為52.1%，對(duì)其余受試抗菌藥物的敏感率也均低于50.0%。見表3。

表2 尿路感染常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceaeisolates from urinary tract infections to antimicrobial agents（%）

表3 產(chǎn)ESBLs和非產(chǎn)ESBLs腸桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率（%）Table 3 Susceptibility of ESBL（＋）and ESBL（－）Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

討 論

磷霉素早在上世紀(jì)70年代就應(yīng)用于臨床，其通過直接水解細(xì)菌細(xì)胞壁合成所需要的丙酮酸轉(zhuǎn)移酶而殺滅細(xì)菌，但磷霉素口服吸收差、穩(wěn)定性不強(qiáng)。磷霉素氨丁三醇是磷霉素衍生物，口服后可分解為有殺菌活性的磷霉素和無殺菌活性的氨丁三醇，其中的有效成分在尿液中的濃度很高，在國外廣泛用于單純性尿路感染的治療［5］。

本研究結(jié)果顯示，從尿標(biāo)本中分離的腸桿菌科細(xì)菌最常見的菌種為大腸埃希菌（78.4%），其次為肺炎克雷伯菌（10.5%）和奇異變形桿菌（5.8%），三者共占腸桿菌科細(xì)菌的94.7%，與2010年中國CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果和2011年Mohnarin（全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相似［6－7］?？傮w而言，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率為90.8%，其中大腸埃希菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率為93.1%，高于肺炎克雷伯菌（88.7%）和奇異變形桿菌（79.7%），這與國內(nèi)外的報(bào)道相一致。而本研究中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類及甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的總體敏感率均低于60.0%，顯著低于磷霉素氨丁三醇。因此，磷霉素氨丁三醇可作為經(jīng)驗(yàn)性治療腸桿菌科細(xì)菌（尤其是大腸埃希菌）引起的單純性尿路感染藥物之一。

導(dǎo)致尿路感染的革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性日益嚴(yán)重，其中產(chǎn)ESBLs是其重要的耐藥機(jī)制，該酶可水解青霉素類、頭孢菌素類（包括第三、四代頭孢菌素）和氨曲南，使難治性尿路感染日益增加。本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為54.0%和38.7%，略低于2010年中國CHINET和2011年Mohnarin的報(bào)道，仍處于較高水平。除了對(duì)碳青霉烯類抗生素外，產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均顯著低于非產(chǎn)ESBLs株，但在本研究中，產(chǎn)酶和非產(chǎn)酶的肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素氨丁三醇的敏感率分別為87.5%和89.5%，與Demir等［8］的研究結(jié)果不同。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)少數(shù)抗菌藥物（包括碳青霉烯類、磷霉素氨丁三醇和阿米卡星）均保持高敏感率（＞80.0%），其中碳青霉烯類抗生素屬于限制性抗菌藥物，阿米卡星的不良反應(yīng)較大，不能口服，而磷霉素氨丁三醇僅需單劑治療，依從性高，故可作為治療產(chǎn)ESBLs菌株引起的輕中度尿路感染藥物。

總之，本研究結(jié)果顯示，磷霉素氨丁三醇對(duì)腸桿菌屬細(xì)菌引起的尿路感染有良好的體外抗菌活性，但體內(nèi)療效還有待更多的臨床研究加以證實(shí)。

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