梁偉權(quán) 陳愉 李時悅 陳漢章

氣管腺樣囊性癌(TACC)為原發(fā)于氣管的、與唾腺腫瘤組織學(xué)一致的惡性上皮腫瘤，是常見的氣管惡性腫瘤。目前其公認(rèn)有效的治療方法是手術(shù)聯(lián)合放射治療，如無法手術(shù)者可單獨(dú)放射治療[1]。然而，不少中央TACC患者由于病變累及范圍廣、術(shù)后復(fù)發(fā)、氣管狹窄等原因而失去手術(shù)治療的機(jī)會，而且放射治療不能立即改善氣管狹窄，并可能因照射部位水腫導(dǎo)致生命危險[2]。隨著氣管內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展，目前可通過介入治療切除部分腫瘤、改善氣管狹窄[3]。目前國內(nèi)有關(guān)氣管內(nèi)介入初始與維持治療中央TACC的研究尚少。為此，本研究對我院近年來收治的TACC患者氣管內(nèi)介入治療進(jìn)行療效評價，并與手術(shù)治療方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年3月至2013年3月廣東佛山市第二人民醫(yī)院及廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的TACC患者共30例，術(shù)前均經(jīng)支氣管鏡獲取病理活組織檢查(活檢)確診。男14例，女16例，年齡15～66歲，中位年齡33歲。均為中央病變，病灶位于氣管11例(37%)，隆突合并主支氣管浸潤9例(30%)，左主支氣管6例(20%)，右主支氣管4例(13%)。

二、治療方案

30例患者分別根據(jù)影像學(xué)檢查(包括胸部螺旋CT聯(lián)合支氣管三維重建)結(jié)果、支氣管鏡下表現(xiàn)結(jié)合病史進(jìn)行評估。行外科手術(shù)治療14例(外科手術(shù)組)，其中8例氣管病變范圍<5 cm且距聲門>1 cm患者行腫物切除并氣管端-端吻合重建術(shù)，6例病變累及氣管下段、隆突患者行腫物切除并隆突重建術(shù)。氣管嚴(yán)重狹窄呼吸困難明顯、病變范圍超過6 cm等各種原因不能外科手術(shù)的16例患者(介入治療組)行經(jīng)支氣管鏡氣管內(nèi)介入治療，治療方式包括氬離子凝固術(shù)(APC)8例、高頻電刀4例、激光燒灼2例、冷凍治療10例、因支撐結(jié)構(gòu)破壞致中央氣管狹窄在狹窄處植入鎳鈦記憶合金支架3例。術(shù)后3～6個月分別對兩組患者進(jìn)行支氣管鏡檢查隨訪，對鏡下發(fā)現(xiàn)并病理確診腫瘤復(fù)發(fā)時或出現(xiàn)呼吸困難癥狀時行氣管內(nèi)介入治療[4]。

三、研究方法

1.觀察內(nèi)容

分別收集治療前、后30例中央TACC患者的胸部高分辨率螺旋CT的薄層三維重建測量結(jié)果(包括狹窄段氣管直徑、橫截面狹窄率)氣促程度、支氣管鏡下表現(xiàn)，對比介入治療組在治療前、后的氣管直徑、狹窄率、氣促指數(shù)，比較治療后介入治療組與外科手術(shù)組的氣管直徑、狹窄率、氣促指數(shù)，隨訪至2014年3月，比較介入治療組與外科手術(shù)組的腫瘤復(fù)發(fā)率。

2.氣促指數(shù)評價

按美國胸科協(xié)會制定的氣促指數(shù)評價氣促程度：正常無氣促為0，快步走時氣促為1，平常速度步行時氣促為2，平常速度步行時因氣促停止為3，輕微活動時出現(xiàn)氣促為4。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療前、后介入治療組中央TACC患者的氣管直徑、狹窄率及氣促指數(shù)比較

與治療前比較，治療后介入治療組中央TACC患者呼吸困難癥狀明顯改善，表現(xiàn)為氣管直徑明顯增加、氣管狹窄率明顯下降、氣促指數(shù)明顯改善(P<0.05或0.01)，見表1。

表1 治療前、后介入治療組中央TACC患者的氣管直徑、狹窄率及氣促指數(shù)比較

二、治療后介入治療組與外科手術(shù)組中央TACC患者的臨床療效比較

所有患者經(jīng)治療后呼吸困難均明顯改善，治療后介入治療組與外科手術(shù)組中央TACC患者的氣管直徑、狹窄率、氣促指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 治療后兩組中央TACC患者的氣管直徑、狹窄率及氣促指數(shù)比較

三、隨訪情況

隨訪12～48(中位數(shù)35)個月，外科手術(shù)組病情穩(wěn)定9例，復(fù)發(fā)4例，死亡1例；介入治療組病情穩(wěn)定9例，復(fù)發(fā)5例，死亡2例。兩組中央TACC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組共9例患者復(fù)發(fā)患者因腫瘤或肉芽組織生長導(dǎo)致氣管再狹窄需接受氣管內(nèi)介入維持治療，治療方式為APC 9例、電刀3例、激光3例、冷凍15例。介入治療組5例復(fù)發(fā)患者接受氣管內(nèi)介入治療28次，平均每例3.1次，其中1例接受介入治療7次，介入治療組所需介入維持治療次數(shù)及臨床穩(wěn)定期與外科手術(shù)組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。1例中央TACC患者的治療前、后及隨訪期支氣管鏡下表現(xiàn)見圖1。

表3 隨訪期間外科手術(shù)組與介入治療組的維持介入治療情況比較

圖1 1例中央TACC患者的治療前、后及隨訪期支氣管鏡下表現(xiàn)

討 論

TACC起源于氣管黏液腺上皮，好發(fā)于氣管后壁軟骨與膜部連接部，病變可發(fā)生于任何年齡，男女之比1∶1.1，本組人群分布與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一致[5]。早期TACC患者氣管內(nèi)小的腫瘤可不引起任何呼吸道阻塞癥狀，偶有胸悶、刺激性咳嗽、咳痰或血絲痰，癥狀不典型。腫瘤占據(jù)氣管腔30%以下可無癥狀，超過50%時可有自覺癥狀，超過75%可出現(xiàn)阻塞癥狀，中央TACC往往表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難、憋喘，易有窒息危險[5]。

TACC屬于低度惡性腫瘤，總體來說，預(yù)后較好，5年生存率較高，傳統(tǒng)治療方法以外科治療為主輔以放射治療，但遇到中央TACC嚴(yán)重氣管狹窄的情況難以快速解除窒息危險，術(shù)后并發(fā)癥也較多[6-7]。TACC對放射治療有一定的敏感性，通過放射可抑制腫瘤細(xì)胞生長、減少腫瘤范圍、降低復(fù)發(fā)率，但放射治療因照射部位水腫等原因亦不能快速緩解呼吸困難癥狀，甚至有加大窒息風(fēng)險。氣管內(nèi)介入治療可以較快改善氣管狹窄，緩解呼吸困難癥狀，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[8]。對于氣管嚴(yán)重狹窄呼吸困難明顯、病變范圍超過6 cm等各種原因不能外科手術(shù)患者，往往選擇介入治療。氣管內(nèi)介入最常使用APC燒灼，并聯(lián)合冷凍、局部注射、支架植入等。TACC往往侵犯范圍較廣泛，而且腫瘤組織血管豐富，較易出血，APC燒灼的優(yōu)點(diǎn)是效率較高、燒灼深度較淺、可同時具有止血作用，較高頻電刀和激光安全。熱消融治療后同時聯(lián)合冷凍治療一方面可減輕燒灼后的局部組織炎癥反應(yīng)，另一方面通過凍融作用和局部血管微血栓形成，抑制腫瘤組織生長，對延長和穩(wěn)定療效有良好作用。熱消融治療后氣管壁支撐結(jié)構(gòu)破壞或腫瘤外壓氣管狹窄時，可植入金屬支架重塑中央氣管。病變?nèi)缤瑫r累及氣管和左、右主支氣管，可植入“Y”型或“L”型支架。本研究顯示，APC熱消融、冷凍、支架植入等氣管內(nèi)介入方式可快速解除中央TACC導(dǎo)致的氣管狹窄，治療后患者的氣管直徑大大增加，狹窄率下降，氣促指數(shù)降低，解決呼吸困難和降低窒息風(fēng)險，呼吸困難癥狀明顯改善。雖然介入治療組患者失去外科手術(shù)治療時機(jī)，治療前的病情比外科手術(shù)組更嚴(yán)重，但治療后其氣管直徑、狹窄率、氣促指數(shù)與外科手術(shù)組均相近，其臨床癥狀緩解方面在一定程度上達(dá)到外科手術(shù)的效果。

本研究進(jìn)一步隨訪12～48個月，觀察氣管內(nèi)介入治療與外科手術(shù)治療中央TACC的遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、病死率、復(fù)發(fā)者的介入維持次數(shù)及無癥狀穩(wěn)定期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。對外科手術(shù)治療或介入治療后復(fù)發(fā)的患者，無法再次行外科手術(shù)時，可予氣管內(nèi)介入治療維持療效。定期支氣管鏡檢查配合病理活檢可及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，及時處理。外科手術(shù)組臨床穩(wěn)定期略長于介入治療組，因此有手術(shù)指征者，仍應(yīng)首選手術(shù)治療。鑒于本研究為回顧性分析，非前瞻對照設(shè)計，僅對支氣管鏡介入治療中央TACC進(jìn)行了初步探討，但隨著支氣管鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療手段的不斷豐富，其在TACC治療前景必將越來越好，將來或許可進(jìn)一步研究與外科手術(shù)治療價值的直接對比，以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

[1] Bittner N, Koh WJ, Laramore GE,et al. Treatment of locally advabced adenoid cystic carcinoma of the trachea with neutron radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72: 410-414.

[2] Honings J,Gaissert HA,van der Heijden HF, et al. Clinical aspects and treatment of primary tracheal malignancies.Acta Oto-Laryngologica,2010,130:763-772.

[3] Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, et a1.Therapeutic bronchoscopy with immediate effect：laser electrocautery argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J,2006,27:1258-1271．

[4] 裴迎華，張杰.經(jīng)氣管鏡介入治療氣管腺樣囊性癌.國際呼吸雜志，2011，3：249-251.

[5] Urdaneta AI,Yu JB,Wilson LD．Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma．Am J Clin Oncol,2011,34:32-37.

[6] 商艷，李強(qiáng)，白沖,等. 纖維支氣管鏡介入技術(shù)在氣管腺樣囊性癌治療中的應(yīng)用.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2006, 26: 41-42.

[7] 汪小沅,郝學(xué)志，張湘茹，等．支氣管腺樣囊性癌35例臨床分析．癌癥進(jìn)展雜志，2009，7：86-91．

[8] Wang H, Zhang N, Tao M, et al. Application of interventional bronchoscopic therapy in eight pediatric patients with malignant airway tumors.Tumori,2012,98:581-587.