劉紅英 岳利英 高鐘生 畢婷婷 王麗敏

卒中相關(guān)性肺炎是指原無(wú)肺部感染的卒中患者患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))肺炎，是卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率超過(guò)10%[1-2]。筆者對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討急性腦梗死相關(guān)性肺炎與腦梗死患者發(fā)病后6個(gè)月即短期預(yù)后的關(guān)系，為預(yù)防和控制此疾病提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2009年7月至2013年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且資料完整的急性腦梗死患者，將其中美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)10～20分(研究指出NIHSS評(píng)分≥10分的急性卒中患者相關(guān)性肺炎發(fā)病率較高，<10分發(fā)病率則較少，>20分發(fā)病率則太高)且住院后無(wú)溶栓適應(yīng)證的患者納入分析[3]。依據(jù)Upadya A的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將住院后2～3 d出現(xiàn)相關(guān)性肺炎的198例患者設(shè)為肺炎組，其中男112例、女86例，年齡(67.1±8.6)歲；另設(shè)性別、年齡等相匹配的無(wú)相關(guān)性肺炎的198例患者為無(wú)肺炎組，男110例、女88例，年齡(68.5±6.9)。所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科藥物(口服阿司匹林腸溶片，對(duì)阿司匹林腸溶片過(guò)敏或發(fā)病前一直口服阿司匹林腸溶片患者則給予口服硫酸氫氯吡格雷，靜脈給予依達(dá)拉奉、奧扎格雷鈉、血栓通、腦苷肌肽，有顱高壓患者使用甘露醇)及對(duì)癥藥物(如降糖、降血壓、調(diào)脂等)治療。肺炎組依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗感染藥物，在結(jié)果回報(bào)前暫給予經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，如哌拉西林及頭孢類(lèi)等，配合化痰，擴(kuò)氣管等藥物，同時(shí)均給予翻身拍背等護(hù)理。

二、分析方法

參考關(guān)于影響急性腦梗死患者愈后因素的不同文獻(xiàn)，記錄患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、BMI、血脂、住院日期，檢測(cè)NIHSS評(píng)價(jià)腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況[1-3]。并于患者發(fā)病后6個(gè)月(腦梗死患者康復(fù)期一般為6個(gè)月～2年，故選擇6個(gè)月為短期預(yù)后時(shí)間)進(jìn)行電話(huà)及門(mén)診隨訪(fǎng)，新發(fā)缺血性心腦事件(包括短暫性腦缺血發(fā)作、復(fù)發(fā)腦梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死)及各種原因引起的死亡設(shè)為終點(diǎn)事件，記錄患者終點(diǎn)事件及隨訪(fǎng)時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺炎組和無(wú)肺炎組臨床特點(diǎn)比較

肺炎組和無(wú)肺炎組臨床特點(diǎn)比較見(jiàn)表1。兩組患者年齡、性別、糖尿病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、吸煙史、血脂、入院后NIHSS評(píng)分、BMI、服藥情況均無(wú)明顯差異(P均>0.05)?；颊叱鲈呵霸俅芜M(jìn)行NIHSS評(píng)分，結(jié)果顯示肺炎組明顯高于無(wú)肺炎組，且肺炎組住院時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)肺炎組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 肺炎組與無(wú)肺炎組患者臨床特點(diǎn)比較

二、肺炎組和無(wú)肺炎組終點(diǎn)事件比較

肺炎組隨訪(fǎng)過(guò)程中8例失訪(fǎng)，共隨訪(fǎng)190例，男107例、女83例；無(wú)肺炎組隨訪(fǎng)過(guò)程中9例失訪(fǎng)，共隨訪(fǎng)189例，男105例、女84例。379例于隨訪(fǎng)6個(gè)月時(shí)，肺炎組25例腦梗死復(fù)發(fā)，10例發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛，3例死亡(均原因不明，猝死)；無(wú)肺炎組11例腦梗死復(fù)發(fā)，4例發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛，1例死亡(原因不明，猝死)。兩組患者新發(fā)缺血性心腦事件發(fā)生率(18.4%vs.7.9%，χ2=38.65，P=0.041)及總的終點(diǎn)事件發(fā)生率(20.0%vs.8.4%，χ2=40.56，P=0.021)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

卒中后感染是指卒中發(fā)病48 h后發(fā)生的感染，主要包括卒中相關(guān)性肺炎和尿路感染。75%的卒中后感染發(fā)生在卒中發(fā)病后72 h內(nèi)，以卒中相關(guān)性肺炎為主，其是急性卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與卒中后神經(jīng)功能缺損密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外均已制定了多種肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶是診斷卒中后肺炎的前提條件或必備條件之一[4-5]。多項(xiàng)研究均已證實(shí)卒中患者預(yù)后與年齡、性別、體質(zhì)量、既往病史、既往生活習(xí)慣、NIHSS等明顯關(guān)系，本研究在選擇病例時(shí)盡量排除上述因素的干擾(上述指標(biāo)兩組具可比性，P>0.05)，增加了研究的可信度。本研究結(jié)果提示相關(guān)性肺炎患者住院時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)相關(guān)性肺炎患者，且病死率較高，這與Ingeman等[6]的研究結(jié)果一致。另外，本研究選擇了NIHSS評(píng)分在10～20分之間的患者，其一排除了病情較輕的患者，他們發(fā)生肺炎可能性較小；其二排除了病情過(guò)重的患者，因?yàn)檫@類(lèi)患者可能需要接受氣管插管和機(jī)械通氣等，這些因素會(huì)增加相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。另?yè)?jù)研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)61%的缺血性卒中患者在發(fā)病后48 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫每升高1℃，預(yù)后不良的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高2.2倍,所以急性腦梗死患者出現(xiàn)發(fā)熱等相關(guān)性肺炎與較高的病死率、較差的功能轉(zhuǎn)歸和較長(zhǎng)的住院時(shí)間相關(guān)[7]。故在治療卒中后相關(guān)性肺炎患者的過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，注意控制危險(xiǎn)因素，定期翻身排背，避免患者嗆咳、避免交叉感染等，增加患者營(yíng)養(yǎng)，減少行侵入性檢查和治療的次數(shù)及合理應(yīng)用抗生素等，防止患者出現(xiàn)肺炎，從而改善患者預(yù)后。目前，是否對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療一直存在爭(zhēng)議，但是，患者一旦出現(xiàn)感染，我們應(yīng)立即行血細(xì)胞分析、X線(xiàn)胸片及痰培養(yǎng)檢查等，同時(shí)給予物理降溫及藥物退熱，予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)細(xì)菌鑒定和藥敏結(jié)果轉(zhuǎn)為針對(duì)性治療，從而降低患者病死率，提高其生存質(zhì)量。

[1] 唐春雷 郝俊杰 高建.急性卒中后肺炎對(duì)卒中近期預(yù)后影響的前瞻性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011,10：406-409.

[2] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)科雜志，2010，49：1075-1078.

[3] 郝俊杰，鄭天衡，王少石.急性卒中后肺炎的早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防.中國(guó)卒中雜志，2010,5：157-162

[4] Westendorp WF, Nederkoom PJ,Vermeij JD, et al. Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis.BMC Neurol,2011,11:110.

[5] Seravalli L, Zender H, Genné D.Adult severe community-acquired pneumonia: from diagnosis to intensive care.Rev Med Suisse, 2011，7: 1950, 1952-1954.

[6] Ingeman A,Andersen G,Hundborg HH, et al. In-hospital medical complications,length of stay ,and mortality among stroke unit patients.Stroke,2011, 42:3214-3218.

[7] Kallmünzer B, Krause C, Pauli E, et al. Standardized antipyretic treatment in stroke: a pilot study.Cerebrovasc Dis,2011，31：382-389.