王麗珍 李斌 王燕 陳芳 顏文森 王鈞

慢性咳嗽是臨床上常見的癥狀，病因復(fù)雜，其常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等[1]。支氣管激發(fā)試驗(yàn)及氣道舒張?jiān)囼?yàn)可以用于測(cè)定患者氣道有無高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于診斷嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎。然而，相當(dāng)部分患者上述檢查結(jié)果皆陰性時(shí)，應(yīng)如何進(jìn)行診斷及選擇治療呢？本研究選取支氣管激發(fā)試驗(yàn)及氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性，且誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞小于0.03的慢性咳嗽患者，進(jìn)行呼出氣一氧化氮(FeNO)檢測(cè)，并對(duì)FeNO水平升高者予霧化吸入布地奈德，探討FeNO在預(yù)測(cè)布地奈德治療慢性咳嗽療效的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15～73歲，性別不限；②咳嗽時(shí)間大于8周，以咳嗽為唯一或主要癥狀，且胸部影像學(xué)檢查結(jié)果未提示肺部有明顯病變；③能配合誘導(dǎo)痰、FeNO檢測(cè)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)及氣道舒張?jiān)囼?yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有吸煙史；②既往有慢性支氣管炎、COPD、支氣管擴(kuò)張等肺部慢性疾病史；③有胃食管反流病史；④4周內(nèi)有上呼吸道感染史；⑤4周內(nèi)有過敏性鼻炎發(fā)作史；⑥4周內(nèi)全身應(yīng)用或局部吸人糖皮質(zhì)激素；⑦6 h內(nèi)應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑；⑧檢查當(dāng)日服用抗過敏藥物。

二、研究對(duì)象

2013年5月至2014年4月因慢性咳嗽在我院肺功能室行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或氣道舒張?jiān)囼?yàn)呈陰性、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞小于0.03、FeNO水平升高的患者60例，均符合上述病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。入組后，將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組中，男17例，女13例；年齡15～70歲，中位年齡53歲；咳嗽評(píng)分2分5例，3分者25例。對(duì)照組中，男18例，女12例；年齡16～73歲，中位年齡52歲；咳嗽評(píng)分2分7例，3分者23例。。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、病情等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

三、方 法

1.FeNO檢測(cè)

采用無錫尚沃生物科技有限公司生產(chǎn)的納庫侖一氧化氮分析儀檢測(cè)FeNO，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，參考正常值范圍<25 pg/L。

2.支氣管激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的MS.PFT肺功能儀，以乙酰甲膽堿為激發(fā)劑，激發(fā)劑量依次為0.015、0.03、0.06、0.12、0.24、0.36、0.48、0.96 mg，每一濃度吸入2 min后測(cè)量FEV1，F(xiàn)EV1降至基礎(chǔ)值的80%以下時(shí)停止試驗(yàn)，判定為激發(fā)試驗(yàn)陽性。氣道舒張?jiān)囼?yàn)以沙丁胺醇為支氣管舒張劑，F(xiàn)EV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加200 ml或以上，判定為舒張?jiān)囼?yàn)陽性。對(duì)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性受試者進(jìn)行誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.03者入組[2]。

3.治療方法

所有入組患者在靜息狀態(tài)下先進(jìn)行FeNO檢測(cè)，再進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或氣道舒張?jiān)囼?yàn)。入組后，對(duì)照組患者予羅紅霉素、氨溴索治療。治療組患者加予吸入用布地奈德混懸液(普米克令舒霧化吸入治療，每次2 mg，每日2次。治療1周后，再次檢測(cè)FeNO水平，并進(jìn)行血常規(guī)及X線胸片檢查，觀察治療期間，對(duì)照組有無出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，治療組除對(duì)照組不良反應(yīng)外，有無出現(xiàn)聲嘶、咽喉疼痛、口腔白假絲酵母菌等不良反應(yīng)。

四、診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽按頻率分為4級(jí)：①無咳嗽，0分；②有時(shí)咳嗽每日少于10次，1分；③每小時(shí)少于或有1次，每日10～20次，2分；④每小時(shí)多于1次或更多，3分。治療1周后按以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：①臨床緩解，指無咳嗽；②顯效，指咳嗽癥狀下降2個(gè)等級(jí)；③無效，治療后咳嗽下降1個(gè)等級(jí)或無明顯改善。總有效例數(shù)為臨床緩解與顯效例數(shù)之和。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、治療1周后兩組慢性咳嗽患者的臨床療效比較

治療1周后，治療組的臨床緩解率及總有效率均高于對(duì)照組(χ2分別為7.185、7.684，P均<0.01)，見表1。

表1 治療1周后兩組慢性咳嗽患者的臨床療效 例(%)

二、治療前、后兩組慢性咳嗽患者的FeNO水平比較

治療后，治療組FeNO水平比治療前明顯下降(P<0.05)；對(duì)照組在治療前、后的FeNO水平變化不明顯(P>0.05)。治療后兩組FeNO水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2治療前、后兩組慢性咳嗽患者的FeNO水平比較

組 別例數(shù)FeNO(μg/L)治療前治療后t值P值治療組3048.0±8.722.1±4.614.415<0.001對(duì)照組3046.8±8.745.7±4.60.6120.544t值0.53419.870P值0.595<0.001

三、不良反應(yīng)

治療期間兩組均未見前述不良反應(yīng)，治療1周后復(fù)查血常規(guī)及X線胸片均未發(fā)現(xiàn)異常改變。

討 論

慢性咳嗽是一種呼吸系統(tǒng)常見疾病，在呼吸內(nèi)科約1/3的患者出現(xiàn)不明原因的咳嗽，如果咳嗽持續(xù)并且劇烈，不僅影響了患者和他人的工作、休息和睡眠，而且增加了患者的身心痛苦和體力消耗，甚至導(dǎo)致咯血、哮喘，甚至氣胸等并發(fā)癥。大部分慢性咳嗽患者X線胸片檢查正常，其中不少患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)或氣道舒張?jiān)囼?yàn)陰性，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于0.03，這部分患者如何進(jìn)一步檢查及治療，成為臨床醫(yī)師的棘手難題。

FeNO水平能直接反映患者氣道的炎癥反應(yīng)水平，且操作簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)、安全、可靠，重復(fù)性好[3-5]。眾所周知，布地奈德是臨床上治療哮喘控制氣道炎癥反應(yīng)的基本藥物。由于該藥局部抗炎作用強(qiáng)，起效快，全身反應(yīng)輕，主要通過細(xì)胞漿內(nèi)受體活化而發(fā)揮作用，抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療目的。Wilson等[6]研究顯示霧化吸入布地奈德治療輕中度哮喘1個(gè)月后，F(xiàn)eNO水平、氣道高反應(yīng)和痰嗜酸粒細(xì)胞水平可降低。經(jīng)布地奈德治療6 h即可以使痰嗜酸性粒細(xì)胞水平降低，并改善氣道高反應(yīng)，治療3 d后可使FeNO水平降低[7]。

本研究對(duì)60例FeNO升高的慢性咳嗽患者隨機(jī)分組，治療組予霧化吸入布地奈德治療，取得良好的療效，治療后FeNO水平較治療前及對(duì)照組有明顯下降(P<0.05)，且短期應(yīng)用未見明顯不良反應(yīng)。本研究表明，對(duì)于臨床中氣道激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陰性、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞小于0.03的患者，進(jìn)一步進(jìn)行FeNO檢測(cè)，對(duì)FeNO升高者予短期霧化吸入布地奈德治療，其療效確切，且安全性高，是一種值得推廣的治療方案。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32：407-413.

[2] Saraiva-Romanholo BM， Bamabe V，Carvalho AL，et a1.Comparison of three methods for differential cell count in induced sputum.Chest，2003，124：1060-1066.

[3] Kowal K，Bodzenta-Lukaszyk A，Zukowski S.Exhaled nitric oxide in evaluation of young adults with chronic cough.J Asthma，2009，46：692-698.

[4] 張永明，林江濤.呼出氣一氧化氮測(cè)定在慢性咳嗽診治中的應(yīng)用價(jià)值初探.中華結(jié)核和呼吸雜志,2011，34：504-508.

[5] Dupont LJ，Demedts MG，Verleden GM.Prospective evaluation of the of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma.Chest，2003，123：751-756.

[6] Wilson AM，Duong M，Pratt B，et a1.Anti-inflammatory effcts of once daily low dose inhaled ciclesonide in mild to moderate asthmatic patients.Allegy，2006，61：537-542.

[7] Kinniess F，Richter K，Bohme S，et a1.Effect of inhaled ciclesonide on airway responsiveness to inhaled AMP：the composition of induced sputum and exhaled nitricoxide in patients with in mild asthma.Pulm Pharmacol Ther，2001，14：141-147.