張晨 徐美東

自1885年Symonds首創(chuàng)應(yīng)用插入食管支架治療食管狹窄以來，消化道支架的臨床應(yīng)用已有百余年歷史。由于早期支架的制作材料及工藝等問題，放置支架較困難，并發(fā)癥較多，制約了內(nèi)支架在消化道疾病中的應(yīng)用和推廣。但自20世紀(jì)80年代金屬支架問世后，由于其放置操作簡單、創(chuàng)傷小、效果滿意，相繼運(yùn)用于食管、胃、十二指腸、結(jié)直腸及膽管狹窄的治療。依據(jù)不同病變部位置入相應(yīng)的消化道支架，可有效重建消化管道的通暢性，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治的疾病開拓了新的治療途徑。

一、內(nèi)支架的特性、常見類型及作用機(jī)制

理想的消化道支架必須具備以下特性：①有較好的生物相容性，避免排斥反應(yīng)的發(fā)生；②具有在X線下容易觀察性，便于了解置入的支架狀態(tài)；③具有良好的可塑性和柔韌性，容易推送到病變部位；④易擴(kuò)張、支撐力強(qiáng)，有較好的幾何穩(wěn)定性和機(jī)械持久性[1]。

內(nèi)支架按制作材料分為塑膠支架、金屬支架或其他特殊生物材料支架，由于制作材料的不同，支架的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、擴(kuò)張動(dòng)力亦不同。其中塑膠支架口徑固定，不具有擴(kuò)張性，已逐漸被臨床淘汰。近年一些特殊生物材料制作的可降解支架，如Polyflex支架，也在臨床上小范圍使用。目前臨床應(yīng)用的絕大部分支架為金屬支架，而金屬支架按作用機(jī)制又分為自擴(kuò)式、球囊擴(kuò)張式、熱記憶式腔內(nèi)支架；按表面是否有被膜，又分為帶膜支架和非帶膜支架；按置入時(shí)間可分為暫時(shí)或永久性支架。現(xiàn)將臨床常用的自擴(kuò)式、熱記憶式和球囊擴(kuò)張式支架作用原理敘述如下[2]。

1.自擴(kuò)式內(nèi)支架

是由醫(yī)用不銹鋼加工成“Z”形彎曲管狀或編織成網(wǎng)狀。此類支架本身具有彈性，釋放后即在管腔內(nèi)自行擴(kuò)張將狹窄部位撐開，當(dāng)病變部位管壁彈性回縮和支架擴(kuò)張后的殘余彈力達(dá)到平衡，內(nèi)支架即獲得其最大擴(kuò)張管徑。選用這類腔內(nèi)支架時(shí)，其直徑應(yīng)大于病變部位正常生理狀態(tài)下的管徑，這樣不僅可以充分發(fā)揮其支撐作用，而且擴(kuò)張后的內(nèi)支架能牢固地附著于靶部位。此類支架的優(yōu)點(diǎn)是，彈性好，具有一定的柔韌性，不易移動(dòng)。常用的有Wsllstent。

2.熱形狀記憶式內(nèi)支架

是利用鎳鈦合金絲制成的。此類支架早期的彈簧狀結(jié)構(gòu)，使用時(shí)需經(jīng)高溫處理、冰水中縮小變形、靶部位的再加溫恢復(fù)原形等復(fù)雜步驟。當(dāng)支架遞送到靶部位后，必須達(dá)到一定溫度才能恢復(fù)記憶形狀。如果溫度達(dá)不到相變溫度，支架就不能恢復(fù)記憶形狀，達(dá)不到預(yù)期的治療目的。近年來，通過改變鎳鈦成分比例和制作工藝制成的新型鎳鈦合金支架，相變溫度為25℃～35℃，其作用機(jī)制類似自擴(kuò)式支架，故也稱之為自擴(kuò)式鎳鈦合金支架。常用的有Ultraflex stent。

3.球囊擴(kuò)張式內(nèi)支架

包括超薄型槽鋼管支架、鉭絲支架及不銹鋼絲支架。用超薄壁的醫(yī)用不銹鋼無縫鋼管加工在管壁上，刻成數(shù)條平行的窄槽或用鉭絲編織成一系列相連接疏松的球管狀，此類支架不具有彈性，擴(kuò)張后無殘余彈力，但有可伸展性，釋放需通過高壓球囊被動(dòng)性擴(kuò)張后才能緊貼管壁，利用靶部位管壁的彈性回縮可使其固著于病變處。常用的有Strecker stent和Palmaz stent。

二、臨床應(yīng)用及其價(jià)值

1.食管支架

食管良惡性病變所致的食管狹窄會使患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嗆咳、肺炎等并發(fā)癥，降低患者生存質(zhì)量，威脅患者的生命安全。采用內(nèi)支架可恢復(fù)患者的吞咽、進(jìn)食功能，從而大大提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期。對于食管狹窄，可采用塑膠支架或金屬合金支架，但由于放置食管塑膠支架操作較困難，臨床上并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高，近年漸被金屬或合金自擴(kuò)式支架代替。徐美東等[3]對126例惡性食管狹窄的患者放置支架147例次，均1次成功，總操作成功率100%。全組患者支架置入后狹窄即刻緩解、嗆咳消失，逐漸能夠進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)甚至正常飲食。證實(shí)支架置入能有效緩解患者進(jìn)食困難癥狀。

食管內(nèi)支架的適應(yīng)證有：①中晚期食管癌和賁門癌狹窄；②癌性食管氣管瘺；③食管賁門癌術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)所致狹窄；④肺癌、縱隔腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫或侵犯食管。對于反流性食管炎、食管化學(xué)燒傷后或術(shù)后吻合口狹窄等良性食管狹窄應(yīng)用內(nèi)支架治療，必須使用特制的全覆膜可回收金屬支架或生物可降解支架。因良性食管狹窄患者有相當(dāng)長的生命壽限，而肉芽組織增生導(dǎo)致的支架狹窄阻塞是一個(gè)十分棘手的問題，所以，對良性食管狹窄使用內(nèi)支架必須十分慎重。

2.胃出口及十二指腸支架

胃出口良性狹窄主要由于誤服酸堿、消化性潰瘍瘢痕收縮和術(shù)后吻合口瘢痕形成所致。傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)，但存在并發(fā)癥多、費(fèi)用高以及創(chuàng)傷大等缺陷。惡性胃出口十二指腸狹窄主要由于胃十二指腸晚期惡性腫瘤、腫瘤切除術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、胰腺及其周圍臟器惡性腫瘤的浸潤或壓迫所造成，狹窄梗阻發(fā)生時(shí)多是腫瘤進(jìn)展晚期，常失去根治性手術(shù)甚至是姑息性胃腸改道引流術(shù)的可能，往往只能采取胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)維持生命，患者因不能進(jìn)食，病情日趨惡化，生活質(zhì)量低下。經(jīng)口置放內(nèi)支架后，可以迅速緩解梗阻癥狀，減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，明顯提高了生活質(zhì)量。

我院內(nèi)鏡中心采用金屬內(nèi)支架治療28例胃出口惡性梗阻患者[6]。其中27例支架放置成功，成功率96.4%，其中9例經(jīng)內(nèi)鏡工作孔道(TTS)放置支架，18例為非TTS方式。26例支架放置后1～3 d梗阻癥狀得到緩解或消除，臨床有效率92.8%。1例術(shù)后出血，采用保守療法治愈。術(shù)后1個(gè)月2例發(fā)生支架移位；術(shù)后2個(gè)月2例腫瘤向支架內(nèi)浸潤生長，導(dǎo)致梗阻復(fù)發(fā)，放置第二枚支架后緩解。由此可見，經(jīng)內(nèi)鏡放置金屬支架治療胃出口惡性梗阻是一種簡單可行、安全有效的方法，可以顯著降低患者的創(chuàng)傷，提高患者的生活質(zhì)量。

Choi等[7]對22例幽門前、幽門和十二指腸球部良性梗阻的患者行暫時(shí)性自擴(kuò)式金屬支架治療。支架置入術(shù)后，18例(81.8%)患者梗阻癥狀得到早期緩解。在隨訪平均10.2個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，7例患者的支架維持原位達(dá)6～8個(gè)月。15例(62.5%)支架移位的患者中，7例(46.6%)患者的梗阻癥狀持續(xù)緩解而無復(fù)發(fā)。因此，對于胃出口良性狹窄的病例，盡管放置金屬支架可使癥狀緩解，但其移位的發(fā)生率高，不是優(yōu)選的治療方法。防止支架移位的問題有待進(jìn)一步研究解決。

3.結(jié)直腸支架

結(jié)直腸狹窄多由腸道惡性腫瘤引起，部分由炎癥性腸病如克羅恩病引起。結(jié)直腸狹窄的支架置入治療已得到廣泛認(rèn)可，支架可用于不能手術(shù)的患者，亦可作為急性結(jié)直腸梗阻外科手術(shù)前的過渡治療。

徐美東等[8]應(yīng)用金屬支架置入術(shù)治療左側(cè)大腸癌性梗阻患者22例，操作成功率90.9%(20/22)，術(shù)后1～2 d梗阻癥狀均得到緩解或消除。其中14例為姑息治療，術(shù)后均能進(jìn)食無渣或少渣飲食，生活質(zhì)量明顯提高。另6例經(jīng)內(nèi)鏡治療解除梗阻后7～10 d接受外科手術(shù)治療，術(shù)后均恢復(fù)順利，無感染及吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生。該作者還報(bào)道對20例急性結(jié)直腸癌性梗阻患者行金屬支架治療后也取得滿意效果[9]。證實(shí)了支架置入對結(jié)直腸癌所致的腸梗阻安全有效，且為進(jìn)一步外科手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。Janík等[10]采用生物可降解支架治療球囊擴(kuò)張難治的3例行直乙狀結(jié)腸腫瘤切除術(shù)和放射治療后，相應(yīng)部位有良性狹窄的男性患者。結(jié)果顯示生物可降解支架對球囊擴(kuò)張難治的吻合口狹窄有良好效果，且無1例并發(fā)癥發(fā)生。由于結(jié)直腸特殊的解剖因素，臨床多采用金屬或合金自擴(kuò)式支架，其適應(yīng)證有：①失去手術(shù)根治機(jī)會或無法耐受手術(shù)的晚期結(jié)直腸惡性腫瘤；②子宮癌、前列腺癌及其它盆腔占位無法手術(shù)切除,腫塊壓迫腸腔或經(jīng)放射治療后的放射性腸炎引起梗阻者；③緩解急性梗阻，避免分期手術(shù)；④大腸癌合并腸瘺；⑤拒絕腸造口，同意或要求支架治療者[11-12]。

用于結(jié)直腸惡性梗阻的普通金屬支架雖然能夠有效緩解梗阻，但無法抑制腫瘤細(xì)胞的生長，新型的載放射性粒子支架將體積微小但其衰變能釋放出殺傷腫瘤細(xì)胞射線的放射性粒子與支架載體結(jié)合，能有效的緩解消化道惡性梗阻等疾病。卿篤桔等[13]曾報(bào)道將載125I粒子的金屬支架用于治療梗阻性直腸癌的患者。他們將125I粒子裝在長約6 mm、直徑約1 mm的毛細(xì)硅膠管中，每1粒裝1節(jié)，然后再按布陣計(jì)劃捆綁于支架上。將支架置入45例患者體內(nèi)后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～2 d，患者的腹痛、腹脹均得到改善，生活質(zhì)量明顯提高。在3個(gè)月的隨訪中，所有患者未出現(xiàn)直腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥及全身的不良反應(yīng)。

4.膽道支架

經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、符合生理狀態(tài)、生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，為膽管梗阻性疾病的治療提供了新的選擇。對良性膽道狹窄及膽瘺的患者多采用塑料內(nèi)支架或全覆膜可回收金屬支架進(jìn)行引流，不覆膜金屬支架應(yīng)視為禁忌。

胰膽腫瘤引起的惡性膽道狹窄，特別是肝門部位膽道狹窄是臨床較難處理的問題，放置內(nèi)支架已成為首選的姑息性治療手段[14-15]。其具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①患者痛苦少、安全性大、易接受；②適應(yīng)范圍廣，對高齡、體弱不宜手術(shù)者也能采用此方法；③對高位膽管癌、原發(fā)性肝癌及肝門淋巴結(jié)或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的高位梗阻性黃疸有較大的優(yōu)勢；④對已手術(shù)探查不能解除黃疸的患者仍能采用內(nèi)支架治療。惡性膽道狹窄的治療可采用塑料支架或金屬支架。傳統(tǒng)的塑料支架口徑較細(xì)，易招致細(xì)菌附著和膽泥淤積，導(dǎo)致支架阻塞；而金屬支架完全擴(kuò)張后的口徑可達(dá) 7～12 mm，遠(yuǎn)非傳統(tǒng)塑料支架可比，加之金屬材料光潔度較高，并可為膽道上皮細(xì)胞覆蓋，使得細(xì)菌和膽泥物質(zhì)不易黏附，因而不易發(fā)生阻塞和移位，持久通暢性能較佳，是一種較好的姑息性解除膽管梗阻的方法，適合于無法根治的惡性膽管腫瘤患者，可持久有效地控制黃疸，改善全身情況，提高生活質(zhì)量，一定程度上延長患者的生命。Wagner等[15]將20例肝門部膽管腫瘤患者進(jìn)行金屬支架和塑料支架的隨機(jī)對比，發(fā)現(xiàn)操作的成功率分別為 100%和88.9%，支架阻塞率分別為18.2%和50.0% (P>0.05)，平均住院天數(shù)和平均內(nèi)鏡治療次數(shù)均有非常顯著的差異，說明金屬支架比塑料支架有較大的優(yōu)越性。然而金屬支架的價(jià)格十分昂貴，必須嚴(yán)格掌握其置入適應(yīng)證：①不能根治性切除的惡性膽道梗阻；②引流膽系較豐富，全肝40%以上的膽系可供引流；③無肝、腎等重要器官功能障礙；④預(yù)計(jì)患者至少存活3個(gè)月；⑤經(jīng)濟(jì)條件許可。

近年來一些可回收全覆膜金屬支架相繼問世，為膽管良性狹窄的治療開拓了新的領(lǐng)域。覆膜金屬支架可以有效防止上皮細(xì)胞在支架內(nèi)增生，支架具有較強(qiáng)的彈性，有利于狹窄段的擴(kuò)張，配合專門的回收裝置，為支架的取出提供了有利條件，可選擇性用于低位膽管良性狹窄的治療。Abdel等[16]采用28枚全覆膜自擴(kuò)式金屬支架治療26例良、惡性膽管狹窄的患者，所有患者的膽道梗阻狀況均得以緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為18%，包括膽囊炎(7%)、支架移位(7%)和支架阻塞(3.6%)，術(shù)后所有支架取出均無困難。

膽道載藥支架技術(shù)目前已較為成熟，載藥膜多為聚氨酯，藥物為紫杉醇。Suk等[17]對21例膽道惡性梗阻的患者置入了載10%紫杉醇支架，在隨訪的2年中，6例患者發(fā)生梗阻性黃疸，3例患者發(fā)生急性膽管炎，1例患者發(fā)生支架移位，支架的平均通暢時(shí)間為429 d，患者的平均生存時(shí)間為350 d，與已報(bào)道的用于膽道惡性梗阻的金屬支架治療效果相比，這種載藥支架通暢時(shí)間與患者生存期明顯延長，顯示出其治療膽道惡性梗阻的安全性和有效性。載紫杉醇支架是否比常規(guī)使用的金屬支架更有效，還有待大樣本量的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

5.胰管支架

1983年，Segel等率先利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)置放支架治療慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胰管支架置入術(shù)在胰腺疾病的內(nèi)鏡介入治療中已廣泛應(yīng)用，并因創(chuàng)傷小且安全而日益受到關(guān)注。最常采用的多為塑料支架。目前主要用于慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺分裂癥等良性胰腺疾病的治療，少數(shù)也用于胰腺惡性疾病的姑息治療。胰管支架能解除胰管良惡性阻塞,有效地緩解“梗阻性”腹痛、消化不良及脂肪瀉等癥狀，提供了一種代替外科手術(shù)的治療方法[18]。Smits等[19]報(bào)告51例慢性胰腺炎持續(xù)腹痛并有主胰管狹窄患者支架治療效果，49例放置支架成功，平均隨訪34個(gè)月，40例 (80%)病情改善，其中22例取去支架后平均隨訪28.5個(gè)月情況良好，16例仍置支架治療，僅2例接受手術(shù)治療。Giacino等[20]采用全覆膜自擴(kuò)式金屬支架治療10例難治性慢性胰腺炎胰管狹窄患者，所有支架均成功置入及回收，支架置入期間9例患者腹痛緩解，2例患者發(fā)生膽汁淤積，無急性胰腺炎及胰腺敗血癥患者。支架取出后，狹窄最嚴(yán)重的主胰管直徑由3.5 mm增至5.8 mm，狹窄獲明顯好轉(zhuǎn)。在平均19.8個(gè)月的隨訪中，2例繼續(xù)飲酒出現(xiàn)輕度急性胰腺炎，1例出現(xiàn)慢性胰腺疼痛加重，1例出現(xiàn)暫時(shí)性疼痛。至作者截稿日，9例再無疼痛發(fā)作，所有患者均無需追加外科手術(shù)治療。

三、并發(fā)癥及其防治

消化道支架置入術(shù)雖然具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍不容忽視。常見的并發(fā)癥有以下幾種。

1.支架阻塞

常見原因?yàn)槭澄铩⒛懩?、糞塊阻塞支架；腫瘤組織或肉芽組織通過支架網(wǎng)眼向支架內(nèi)或支架兩端生長引起再狹窄。為解決腫瘤向支架內(nèi)生長的問題，可以采用覆膜支架。新型覆膜支架不僅有機(jī)械性阻隔作用，還可有主動(dòng)抑制作用，因?yàn)樵谥Ъ芨材ど峡筛街蚺己峡鼓[瘤藥物或放射性核物質(zhì)，抑制腫瘤的生長。對于食物引起的上消化道支架阻塞，通過胃鏡可輕易取出食物。而腫瘤組織或肉芽組織生長引起的狹窄，可采取電灼或激光治療。

2.支架滑脫或移位

支架的滑脫或移位多與支架本身或患者進(jìn)食不當(dāng)有關(guān)。不同支架移位發(fā)生率不同。覆膜支架移位的發(fā)生率高于裸支架，金屬支架移位較塑料支架移位發(fā)生率低。支架選取直徑過??；支架置入前病變水腫或炎癥較明顯，置入后炎癥水腫消退，支架相對支架變??；置入支架后經(jīng)過放射治療、化學(xué)治療腫瘤退縮，尤其髓樣瘤退縮明顯導(dǎo)致支架相對直徑變小、支架不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫和移位。X線片檢查可以確診有無金屬支架的移位。新開發(fā)的帶有“倒刺”、”啞鈴狀”支架可減少支架的滑脫或移位。如支架移位不大，可再次重疊放置內(nèi)支架。支架移位脫落，大多數(shù)患者無胃腸損傷和胃腸梗阻表現(xiàn)，可嘗試通過內(nèi)鏡取出支架，重新選擇合適的支架。極少數(shù)患者須開腹取出支架。

3.消化道穿孔

與病變狹窄的程度及操作有關(guān)。選用軟頭導(dǎo)絲，避免粗暴操作可以預(yù)防和減少穿孔的發(fā)生。在支架置入體內(nèi)后，要注意密切觀察患者胸、腹部體征的變化，要注意有無突發(fā)的劇烈胸痛、腹痛、腹脹、皮下氣腫及腹膜炎體征，并通過完善相關(guān)的影像學(xué)檢查以明確診斷。穿孔后可以急診手術(shù)治療，也可以嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行保守治療。

4.出血

出血是支架置入后的常見并發(fā)癥，出血的原因主要是由于輸送器損傷消化道黏膜，腫瘤組織表面壞死所致，支架置入后的出血量一般較少，很少有大出血，一般對癥治療后均可好轉(zhuǎn)。如果大量出血，考慮引起消化道毗鄰大血管受侵并破裂出血，這種情況雖然罕見，但是病情兇險(xiǎn)，難以搶救。

5.其他

如食管與膽道反流以及疼痛,一般予對癥治療均可好轉(zhuǎn)。對于患者在置入支架后的發(fā)熱應(yīng)仔細(xì)分析是腫瘤性發(fā)熱還是支架置入后并發(fā)的消化道瘺導(dǎo)致的胸、腹腔感染所致；是消化道還是其他部位的感染所致。明確病因后，對因治療可獲好轉(zhuǎn)。支架置入術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查體質(zhì)量、BMI、血白蛋白等指標(biāo)以判斷患者的營養(yǎng)狀況，個(gè)性化制定營養(yǎng)方案及治療方案，可有效避免患者營養(yǎng)不良狀況。

四、應(yīng)用前景

消化道支架的應(yīng)用是近20年來消化道介入治療發(fā)展史上的重要里程碑。消化道支架置入術(shù)以其操作簡便、創(chuàng)傷小、效果滿意、并發(fā)癥發(fā)生率小等獨(dú)特優(yōu)勢在全球的廣泛應(yīng)用和研究，越來越受到重視。其為傳統(tǒng)手術(shù)難治或不治的消化道疾病提供了新的治療途徑。盡管目前的消化道支架的制作材料、研制及其使用仍存在一些問題和一定局限性，但新型支架如生物可降解支架、載藥支架、載放射性粒子支架、基因支架等正在研制和發(fā)展中，目的即為解決現(xiàn)有支架的不足，部分新型支架已逐步應(yīng)用至臨床并取得更加理想的效果。隨著消化道支架的完善和支架技術(shù)的日益成熟，其應(yīng)用必將更為廣泛、便捷、安全、有效，其在消化道疾病治療中將會有更加廣闊的前景。

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