王穎 畢筱剛

神經源性肺水腫(NPE)是指在沒有心、肺原發(fā)性疾病的情況下因顱腦損傷或中樞神經系統(tǒng)其它疾病引起的急性肺水腫，其特點是起病急、發(fā)展快、病死率高[1]。在臨床診療過程中，因患者病情急重(顱內病變引發(fā)呼吸功能障礙、神志改變或血流動力學不穩(wěn)定)，在發(fā)病初期無法完善相關檢查或離開重癥監(jiān)護室進行影像學檢查，而導致難以及時明確診斷，增加治療難度?，F(xiàn)筆者結合自己經驗分析NPE的診斷及治療，為改善患者預后提供參考。

對象與方法

一、研究對象

我院2010年8月至2013年8月收治的重型顱腦損傷患者共254例，其中符合NPE診斷標準的有27例，發(fā)病率為10.6%[1]。27例中男18例、女9例，年齡30～70歲、中位年齡55歲，病程1～12周，中位病程4周。其中跌傷11例、交通傷9例、墜落傷和打擊傷7例,合并顱內動脈瘤破裂11例。

二、 方 法

分析27例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查、治療經過、預后等，總結其特點，并重點分析1例典型病例。

結 果

一、臨床表現(xiàn)

27例中，傷后立即出現(xiàn)意識障礙22例；兩側瞳孔散大7例、一側瞳孔散大9例。27例在傷后48 h內均出現(xiàn)進行性呼吸困難，氣道內有大量淡紅或粉紅色泡沫痰，可從氣管插管處咳出、溢出或吸出，肺部聽診有啰音，其中有雙肺廣泛濕啰音4例。

二、實驗室及輔助檢查

入院后對所有患者采取適當的手段(包括急診及床旁檢查)及時完善相關檢查并盡早明確診斷。血氣分析：所有患者在吸氧狀態(tài)下(供氧濃度50%～100%)的PaO2<60 mm Hg(mm Hg=0.133 kPa)。胸部X線片及胸部CT檢查：26例行床邊胸部X線片檢查，17例出現(xiàn)肺野斑片狀陰影，9例出現(xiàn)散在云絮狀陰影；1例行胸部CT檢查，出現(xiàn)雙肺彌漫性滲出。顱腦CT檢查：27例中有急性硬膜外血腫15例、急性蛛網膜下隙出血11例、急性硬膜下血腫9例、廣泛腦挫裂傷并腦內血腫8例；顱內動脈瘤11例。

三、治療方法

明確診斷后立即進行搶救。嚴密監(jiān)測患者生命體征、痰液痰量變化情況、心輸出量、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水及肺血管通透性指數(PVPI)，動態(tài)監(jiān)測血氣，定時復查胸部X線片。根據患者情況采用內科保守治療和外科手術治療。

5例患者采用內科保守治療，主要為20%甘露醇125 ml加呋塞米或白蛋白加呋塞米脫水減輕腦水腫，予尼莫地平預防腦血管痙攣，予尼莫地平、依必達奉營養(yǎng)腦神經，采用丙戊酸鈉預防繼發(fā)性癲癇發(fā)作，適當應用腎上腺皮質激素以及予廣譜抗菌藥物預防感染，療程1～3周。

22例患者采用外科手術治療，行急性蛛網膜下隙血腫清除術9例，行急性硬膜下血腫清除術8例，行急性硬膜外血腫清除術5例，合并顱內動脈瘤者視情情況立即或擇期處理動脈瘤。術后治療同內科保守治療。

術后根據患者的病情在不同時期行氣管插管或氣管切開，予呼吸機輔助呼吸。

四、 預 后

經治療后，13例(48%)患者好轉轉出ICU，在普通病房進行神經康復治療，于住院后1.5～2個月出院，出院時一般情況均穩(wěn)定。死亡14例(52%)，其中死于再發(fā)腦出血9例，死于并發(fā)肺部感染5例。

五、典型病例分析

患者女，58歲，因突發(fā)昏迷后自行跌傷頭部半小時于2011年12月7日送入我院急診搶救室?；颊邿o抽搐，無口吐白沫，呼吸次數持續(xù)下降，并呈點頭樣呼吸，遂予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，吸出大量血性泡沫痰。心肌酶譜及肌鈣蛋白不高，吸純氧時查血氣分析提示PaO244.9 mm Hg，代謝性酸中毒明顯，心電圖提示竇性心律不齊、ST-T改變，但無心力衰竭，急診胸部CT示雙肺大量滲出灶(見圖1A)，顱腦CT檢查提示蛛網膜下隙出血、腦室出血、顱內多發(fā)動脈瘤。遂立即于急診處理頭部傷口并將患者送入ICU，繼續(xù)予呼吸機輔助呼吸、吸痰，予止血(巴曲亭+止血芳酸+酚磺乙胺)、降顱壓減輕腦水腫(甘露醇、呋塞米、甲基潑尼松)、保護腦血管及腦神經(尼莫地平+依必達奉)以及預防感染(頭孢哌酮舒巴坦)和鎮(zhèn)靜等對癥支持治療。請神經外科會診考慮患者雖有顱內多發(fā)動脈瘤，但目前其生命體征不平穩(wěn)，顱內出血量未達到手術指征，暫繼續(xù)行內科保守治療，建議待患者病情穩(wěn)定后行介入手術治療?；颊哂?2月9日神志逐漸轉清，生命體征逐漸恢復平穩(wěn)，復查胸部X線片提示肺部病變好轉，并于12月11日停用呼吸機輔助呼吸。12月13日復查胸部CT示雙肺滲出性病變較前明顯吸收，雙側少量胸腔積液(見圖1B)。顱腦CT示蛛網膜下隙出血及腦室積血較前明顯吸收?；颊卟∏楹棉D并穩(wěn)定后轉普通病房繼續(xù)治療并準備行介入手術治療，但擬行手術前1日患者再次昏迷，查顱腦CT檢查示顱內出血量增多，遂急行開顱手術治療，情況無好轉，于術后5 d死亡。

圖1 1例神經源性肺水腫患者治療前后胸部CT檢查圖

圖1A為患者最初發(fā)病時胸部CT的表現(xiàn)，箭頭標識處可見患者雙肺大量滲出性病灶；圖1B為患者治療6 d后復查胸部CT的表現(xiàn)，箭頭標識處可見患者原雙肺大量滲出性病灶明顯吸收

討 論

NPE是重型顱腦損傷的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率較高(本組為10.6%)，病死率亦高(本組為52%，李波等于2010年的報道病死率為50%)，因此明確顱腦損傷引發(fā)肺水腫的機制，從而快速明確診斷，制定有效的治療方案非常重要。

一、發(fā)病機制

顱腦損傷并NPE的發(fā)病機制目前尚未十分明確，多數學者認為與下列幾種因素有關：①顱腦損傷后大量的凝血酶釋放入血液，激活凝血系統(tǒng)，使血小板發(fā)生改變，肺內毛細血管網豐富，引起肺臟發(fā)生局灶性DIC 。②創(chuàng)傷后應激反應致中性粒細胞激活聚集，在肺內釋放多種蛋白酶，損傷肺毛細血管內皮細胞，使細胞膜通透性增加，引起肺水腫[2]。③創(chuàng)傷后應激反應心輸出量增高，高流量的動脈血沖擊損傷肺毛細血管內皮細胞間的連接；血液滲入肺泡間隙[1]。④腦損傷后由于應激反應、交感神經興奮性增高、兒茶酚胺類物質分泌增多，引起全身血管收縮，外周血管阻力增大，左心負荷加重，肺靜脈壓增高，肺毛細血管通透性增加[3]。國內外大量實驗及臨床研究表明第四種因素在NPE發(fā)病機制中起較為重要的作用[4-5]。

二、診斷與鑒別診斷要點

首先通過體格檢查判斷顱腦損傷患者肺內情況，昏迷患者經常出現(xiàn)誤吸、心力衰竭或嚴重肺部感染導致的呼吸衰竭等，這需與NPE相鑒別。出現(xiàn)誤吸的患者在經口氣管插管時可見氣道內存在胃內容物或吸痰痰液pH值呈酸性，這些可與NPE相鑒別。典型的NPE可表現(xiàn)為重型顱腦損傷或術后突然出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及廣泛濕啰音，胸部X線片見大片云霧狀陰影，這與急性心力衰竭的發(fā)作很難鑒別，須通過心房腦鈉肽(BNP)、心電圖、中心靜脈壓(CVP)等檢查進行鑒別[6]。嚴重肺部感染導致的呼吸衰竭可從痰量及痰液性質或胸部CT檢查結果與NPE相鑒別。

三、治 療

明確診斷NPE后，需要果斷地采取搶救措施：①快速判斷顱內情況，鑒別腦出血與腦梗死，明確有無手術指征，及早降顱壓，與此同時積極建立通暢的呼吸通路，經口氣管插管為首選，在有創(chuàng)機械通氣的基礎上清理呼吸道保證氧供，減輕呼吸肌疲勞，降低組織氧耗。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對治療NPE有明顯的幫助，在行機械通氣的患者尤為重要，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下，患者恐懼情緒及痛覺反應減輕，治療配合程度增加，人機抵抗程度減少，心臟負荷減輕。NPE與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)略有不同，需考慮顱內壓情況，輕度呼吸性堿中毒(即低PaCO2)有益于降顱壓，一般采用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可增加肺的通氣量，改善肺內分流和通氣/灌注比值。②NPE患者存在著導致肺部感染的雙重危險因素，需及時預防肺部感染，在嚴格無菌操作、物品定期消毒、加強患者口腔、呼吸道專項護理的同時應用廣譜抗生素，待病情好轉后行降階梯治療。③腎上腺皮質激素可增加機體對缺氧的耐受性，降低毛細血管通透性，有保護肺泡Ⅱ型細胞分泌表面活性物質以及抗炎、促進肺間質水腫液吸收和維護肺功能的作用，并且可以保護腦細胞，降顱壓，減輕顱內出血對腦神經血管及細胞的刺激，因而腎上腺皮質激素在NPE患者中的應用是有益的。④在治療NPE的同時需注意保護其他器官功能，如心臟、腎臟、胃腸道等。中樞性或積極脫水降顱壓后引起的容量不足所致的低血壓，及NPE引起的低氧會進一步加重心肌負擔，從而引起繼發(fā)性心肌損傷，在某些患者中會引發(fā)不可逆的心力衰竭，因而密切監(jiān)測血流動力學及適當的干預有助于保護心功能[7]。治療NPE理想的藥物應該能有效地減輕心臟前、后負荷，增加心肌收縮力，達到既能改善NPE又不影響腦灌注壓的目的。因而交感神經抑制劑及血管活性藥物可被運用在治療NPE患者中。多巴酚丁胺為β 受體激動劑，選擇性作用于心臟的β受體，表現(xiàn)出明顯的正性肌力作用而較少影響心率和血壓，可用于NPE患者心功能保護方面。甘露醇等脫水利尿藥物有腎損傷的不良反應，因而在積極脫水降顱壓的同時需監(jiān)測腎功能。低血壓低氧亦會導致胃腸功能障礙，腎上腺皮質激素的應用會增高應激性潰瘍發(fā)病率，予以必要的抑酸、胃腸黏膜保護劑、促進胃腸動力藥物及情況允許下盡早進行腸內營養(yǎng)對患者胃腸道功能恢復有益。⑤嚴密觀察顱腦損傷患者的呼吸頻率及痰液、痰量變化情況，動態(tài)監(jiān)測血氣，定時復查胸部X線片，重癥患者還需監(jiān)測心輸出量、GEDV、血管外肺水及PVPI來進行有效的液體管理[8]。

通過本組病例的搶救，筆者認為治療NPE應掌握以下原則：應同時兼顧顱內病變和肺水腫的治療；保持呼吸道通暢，保障氧供是首要任務；抗感染、消除肺水腫應同步實施；加強病因治療，防治并發(fā)癥，另外，保護其他臟器功能也至關重要。早診斷早治療對提高NPE治療療效，改善患者預后至關重要。

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