史琰琰，任書華，陳先鋒，孫奕

目前，全球艾滋病流行趨勢(shì)雖有所減緩，但截止2011年底，中國(guó)仍現(xiàn)存HIV感染者和病人約78萬(wàn)(62萬(wàn)～94萬(wàn))，全人群感染率為0.058%(0.046%～0.070%)[1]。近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的案例時(shí)有發(fā)生，因職業(yè)暴露而感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)雖然比較低，但他們卻認(rèn)為自身發(fā)生HIV職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體對(duì)存在于外界各種客觀風(fēng)險(xiǎn)的感受和認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體由直觀判斷和主觀感受獲得的經(jīng)驗(yàn)對(duì)個(gè)體認(rèn)知的影響[4]。目前風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的概念模型和測(cè)量方法尚無(wú)定論。本研究采用自行構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知4維度測(cè)量模型[5]，測(cè)量護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，并在此基礎(chǔ)上探討護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)護(hù)理服務(wù)的態(tài)度、行為意向的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究以武漢市4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)理人員為研究對(duì)象，不包括實(shí)習(xí)生和臨時(shí)聘用人員。

1.2 研究?jī)?nèi)容

問(wèn)卷內(nèi)容包括以下幾方面：調(diào)查對(duì)象一般情況、自行設(shè)計(jì)構(gòu)建的HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知4維度模型量表、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、行為意向、自我效能等。問(wèn)卷中各維度對(duì)應(yīng)的條目見(jiàn)表1。①一般情況包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、技術(shù)職稱和受聘方式等。②風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知4維度模型中，可能性認(rèn)知測(cè)量護(hù)理人員主觀認(rèn)為自己發(fā)生HIV職業(yè)暴露的可能性有多大，以及HIV職業(yè)暴露后感染上HIV的可能性有多大；嚴(yán)重性認(rèn)知測(cè)量護(hù)理人員對(duì)HIV職業(yè)暴露后果嚴(yán)重程度的主觀認(rèn)識(shí)；影響程度認(rèn)知測(cè)量護(hù)理人員主觀認(rèn)為HIV職業(yè)暴露影響范圍的大??；情感反應(yīng)測(cè)量護(hù)理人員在可能遇到HIV職業(yè)暴露時(shí)個(gè)人情緒方面的反應(yīng)。③護(hù)理服務(wù)態(tài)度測(cè)量護(hù)理人員對(duì)因其他疾病前來(lái)就醫(yī)HIV陽(yáng)性患者的態(tài)度和看法。④行為意向測(cè)量護(hù)理人員在工作中遇到HIV陽(yáng)性患者時(shí)，行為的意圖和傾向[6]。⑤自我效能是測(cè)量護(hù)理人員對(duì)自己或醫(yī)院能否有效預(yù)防HIV職業(yè)暴露(HIV感染)所持的信心或期望。

表1 調(diào)查問(wèn)卷中各維度對(duì)應(yīng)的條目

1.3 研究方法

采用便利抽樣方法，對(duì)4所三級(jí)甲等醫(yī)院在職在崗的護(hù)理人員進(jìn)行匿名自填式問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷800份，回收680份，有效問(wèn)卷629份，回收率為85%，有效率為92.5%。采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入法錄入核對(duì)數(shù)據(jù)。采用SAS 9.2 進(jìn)行邏輯檢查和數(shù)據(jù)處理。問(wèn)卷中各維度均采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，反向條目反向計(jì)分。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知4維度均換算成10分制計(jì)分，得分=(10×某維度各條目實(shí)際得分之和)/該維度各條目理論最高得分之和。采用Amos 20.0，以各維度為潛在變量、各維度所對(duì)應(yīng)的條目為觀測(cè)變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然估計(jì)法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查對(duì)象女性占96.91%，男性占3.09%；平均年齡29.72±6.76歲；平均工作年限9.07±7.64年；學(xué)歷以本科為主(61.36%)，其次為大專(35.88%)；技術(shù)職稱以護(hù)士居多(49.84%)；調(diào)查對(duì)象編外合同制占71.69%，正式編制占28.31%。

2.2 護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知4維度得分及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知總體水平為8.28±0.88，4維度得分從高到低依次為：嚴(yán)重性認(rèn)知(9.36±0.96)、影響程度認(rèn)知(8.55±1.52)、情感反應(yīng)(8.15±1.28)、可能性認(rèn)知(6.73±1.93)。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知模型中，4維度的影響從大到小依次為：情感反應(yīng)、嚴(yán)重性認(rèn)知、影響程度認(rèn)知、可能性認(rèn)知，標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為：0.93，0.55，0.36，0.29。見(jiàn)圖1。

2.3 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與護(hù)理服務(wù)態(tài)度和行為意向的關(guān)系

2.3.1初始模型初始模型中，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度為負(fù)向的直接影響，影響大小為 -0.35；態(tài)度對(duì)行為意向?yàn)檎虻闹苯佑绊?，影響大小?.78；風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)行為意向?yàn)樨?fù)向的間接影響，總體大小為(-0.35)×0.78=-0.27，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是通過(guò)直接影響態(tài)度來(lái)間接影響行為意向的。初始模型見(jiàn)圖1。

2.3.2最終模型為探討自我效能在模型中的作用，本研究在原始模型的基礎(chǔ)上加入自我效能，即為最終模型。見(jiàn)圖2。

從最終模型的整體來(lái)看，自我效能對(duì)所有內(nèi)生潛變量均有影響。自我效能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知有負(fù)向的直接影響，大小為 -0.36；自我效能對(duì)態(tài)度的影響是正向的，直接影響為0.49，間接影響為0.06，總體影響大小為0.49+(-0.36)×(-0.16)=0.55；自我效能對(duì)行為意向的影響也是正向的，一半來(lái)自于直接影響，另一半來(lái)自于間接影響，總體影響大小為0.33+0.49×0.60+(-0.36)×(-0.16)×0.60=0.66。

受自我效能的影響，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度和行為意向的總體影響均減小了很多。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度的總體影響降低到 -0.16，對(duì)行為意向的影響降低到-0.16×0.60=-0.10。另外，態(tài)度對(duì)行為意向的總體影響大小受到了自我效能的影響，在初始模型中，態(tài)度對(duì)行為意向的總體影響為0.78，在最終模型中，態(tài)度對(duì)行為意向的總體影響降低為0.60。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)護(hù)理人員態(tài)度和行為意向的影響

圖2 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)護(hù)理人員態(tài)度和行為意向影響的最終模型

2.4 模型的總體評(píng)價(jià)

初始模型和最終模型的各項(xiàng)擬合指數(shù)均達(dá)到了參考標(biāo)準(zhǔn)：初始模型=2.811，RMSEA=0.054，RMR=0.048，GFI=0.945，CFI=0.945；最終模型=2.514，RMSEA=0.049，RMR=0.046，GFI=0.941，CFI=0.946。模型中各個(gè)參數(shù)的估計(jì)值差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，模型擬合良好。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度行為意向的影響基本符合 “知信行”模型

風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是一系列健康行為理論的核心概念，本研究從可能性認(rèn)知、嚴(yán)重性認(rèn)知、影響程度認(rèn)知、情感反應(yīng)4方面測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)護(hù)理人員對(duì)待HIV感染者的態(tài)度有直接的負(fù)向影響。相關(guān)的研究也表明，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的確是影響風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的一個(gè)重要因素，決定人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的反應(yīng)[7-8]。在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知模型中，情感反應(yīng)起主導(dǎo)作用，因此，在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的4個(gè)測(cè)量維度中，情感反應(yīng)對(duì)態(tài)度的影響最大。說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)因職業(yè)暴露而感染HIV的恐懼心理往往會(huì)影響其對(duì)AIDS/HIV攜帶者的積極態(tài)度[9]。其他領(lǐng)域的研究也證實(shí)情感反應(yīng)對(duì)態(tài)度有突出的影響[10-11]?？傊L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度有著重要影響，在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知中，情緒情感方面的反應(yīng)對(duì)態(tài)度起著決定性的作用[12-13]。

在本研究中，HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知通過(guò)護(hù)理服務(wù)態(tài)度這一中介變量作用于行為意向。這種間接作用的實(shí)現(xiàn)歸因于：①風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度直接消極影響；②態(tài)度對(duì)行為意向有直接積極影響，并且影響較大，即積極的態(tài)度能促進(jìn)積極正確的行為意向的形成。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度有直接影響，對(duì)行為意向的影響是通過(guò)態(tài)度來(lái)間接作用的，在今后的政策制定以及實(shí)施干預(yù)過(guò)程中，除了應(yīng)該普及HIV相關(guān)知識(shí)外，還應(yīng)該采取措施降低護(hù)理人員主觀的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度的消極影響，以期形成積極的護(hù)理行為意向。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度和行為意向的作用受自我效能的調(diào)節(jié)

自我效能決定著人們的思想觀念、情感、動(dòng)機(jī)和行為。在人們陷于風(fēng)險(xiǎn)情形時(shí)，自我效能影響著人們的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、態(tài)度和行為意向，提高自我效能會(huì)降低人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件威脅性的認(rèn)知水平，會(huì)減小甚至消除不良情緒的影響，促使人們以積極樂(lè)觀的態(tài)度采取積極的行為措施[14]。本研究結(jié)果也顯示，自我效能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、態(tài)度和行為意向均有明顯的影響：一方面直接降低護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，以此從源頭上來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)態(tài)度和行為意向的消極影響；另一方面直接積極地作用于態(tài)度和行為意向，提高自我效能可以有效地促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員在工作中端正對(duì)待HIV陽(yáng)性患者的態(tài)度，采取必要的治療行為。這一結(jié)果與前期研究的結(jié)果相一致[5]。因此，在未來(lái)護(hù)理人員護(hù)理服務(wù)相關(guān)研究中，應(yīng)該采取各種措施提升護(hù)理人員的自我效能至適當(dāng)?shù)乃?，提高其為HIV感染者提供護(hù)理服務(wù)的態(tài)度、行為意向。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2011年中國(guó)艾滋病疫情估計(jì)[R],北京：衛(wèi)生部，2011.

[2] Gerberding JL, LeBlanc CEB, Nelson K, et al.Risk of transmitting the human immunodeficiency virus, cytomegalovirus, and hepatitis B virus to health care workers exposed to patients with AIDS and AIDS-related conditions[J].J Infect Dis,1987,156(1):1-8.

[3] Henderson DK, Fahey BJ, Willy M, et al.Risk for occupational transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) associated with clinical exposuresA prospective evaluation[J].Ann Intern Med,1990,113(10):740-746.

[4] Brewer NT, Chapman GB, Gibbons FX, et al.Meta-analysis of the relationship between risk perception and health behavior: the example of vaccination[J].Health Psychol,2007,26(2):136.

[5] 任書華，趙瑾珠，萬(wàn)瑩，等.HIV職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和行為意向的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,29(1):107-109.

[6] 馬曉.健康教育學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.67-68.

[7] Sj?berg L.Risk perception, emotion and policy: the case of nuclear technology[J].Europ Rev，2003,11(1):109-128.

[8] Dash N, Gladwin H.Evacuation decision making and behavioral responses: individual and household[J].Natural Hazards Rev,2007,8(3):69-78.

[9] Taylor KM, Eakin JM, Skinner HA, et al.Physicians' perception of personal risk of HIV infection and AIDS through occupational exposure[J].CMAJ,1990,143(6):493-500.

[10] Burns WJ.Risk Perception: A Review[R].Los Angeles: University of Southern California Los Angeles,2007.

[11] Small DA, Lerner JS, Fischhoff B.Emotion priming and attributions for terrorism: americans' reactions in a national field experiment[J].Political Psychol,2006,27(2):289-298.

[12] Brewer NT, Chapman GB, Gibbons FX, et al.Meta-analysis of the relationship between risk perception and health behavior: the example of vaccination[J].Health Psychol,2007,26(2):136.

[13] Fischhoff B, De Bruin WB, Perrin W, et al.Travel risks in a time of terror: judgments and choices[J].Risk Anal,2004,24(5):1301-1309.

[14] Bandura A.Self-efficacy: the Exercise of Control[M].New York:WH.Freeman,1997.