郭志寶 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

大動(dòng)脈炎致大面積腦梗死合并遲發(fā)性腦出血1例報(bào)告

郭志寶 滕軍放

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥科 鄭州 450052

大動(dòng)脈炎；腦梗死；遲發(fā)性腦出血；病例報(bào)告

1 病例分析

患者女性，28歲，因“言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力4 h”于2013-09-10入我院神經(jīng)內(nèi)科。患者入院前4 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)言語(yǔ)不清，伴右側(cè)肢體無(wú)力,無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難。4 a前發(fā)現(xiàn)高血壓，最高210/140 mmHg，于我院查腎動(dòng)脈CTA結(jié)果回示：腎動(dòng)脈炎、雙腎動(dòng)脈狹窄(圖1)，給予潑尼松60 mg/d口服，病情好轉(zhuǎn)。出院后逐漸減量至10 mg/d維持。3年半前于我院介入科行“腎動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張術(shù)”，術(shù)后服用“美托洛爾、絡(luò)活喜、纈沙坦”，血壓控制在130/85 mmHg左右。后自行停止服用潑尼松,未定期復(fù)查血管炎相關(guān)指標(biāo)和血管彩超、頭MRA等檢查。否認(rèn)“糖尿病、腦血管疾病”病史。入院體檢：T 36.5℃，P 68次/min，R 22次/min，左上肢血壓150/93 mmHg，右上肢血壓181/112 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。觸診左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)較右側(cè)明顯減弱，聽診雙肺呼吸音粗，以右下肺為著，心臟聽診未聞及明顯異常雜音，腹平軟，無(wú)抵抗，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，精神可。定向力、計(jì)算力未見(jiàn)明顯異常。右利手。閉目有力，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，對(duì)光反射靈敏。眼底檢查見(jiàn)視乳頭蒼白、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈中度花冠狀吻合。張口有力，口角無(wú)偏斜。轉(zhuǎn)頸有力；伸舌居中。四肢肌張力可，右上肢肌力3-級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，閉目難立征檢查不配合，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。走一字步不配合，右上肢指鼻試驗(yàn)不配合。入院后查EGG示：(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩；(2)左心室高電壓。胸部X線回示：(1)右下肺片狀模糊影，考慮炎癥；(2)左心室肥大。頭部MRI+MRA示：(1)左側(cè)額頂顳葉、島葉急性期腦梗死；(2)左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支血管變細(xì)、減少，考慮為腦動(dòng)脈炎可能(圖2)。頸部血管彩超示：左側(cè)頸總動(dòng)脈近段管壁處異?；芈暡⒐芮恢囟泉M窄(大動(dòng)脈炎不排除)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：WBC 11.1×109個(gè)/L(參考值 4～10×109/L),FT4 28.15 pmol/L(參考值: 7.9～18.4 pmol/L)，TSH 0.14 uIU/mL(參考值 0.34～5.6 uIU/mL),TPOAB：440.9 IU/mL(參考值 0～34 IU/mL)，TGAB >4 000 IU/mL(參考值 0～115 IU/mL),TRAB 38.98 IU/mL(參考值 0～1.75 IU/mL)，紅細(xì)胞沉降率64.8 mg/L(參考值 0～5 mg/L), C反應(yīng)蛋白35 mm/h(參考值 0～20 mm/h), 血清抗主動(dòng)脈抗體滴度>1：64(參考值 滴度≤1:16為陰性；滴度≥1:32為陽(yáng)性), 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)陽(yáng)性, 抗核抗體陰性，pANCA陰性，cANCA陰性，抗鏈“O”抗體陰性，類風(fēng)濕因子陰性。入院初步診斷為：(1)腦梗死；(2)大動(dòng)脈炎活動(dòng)期；(3)高血壓3級(jí)極高危；(4)甲狀腺功能亢進(jìn)。給予阿司匹林首劑量300 mg ，次日起100 mg qn抗血小板聚集；依達(dá)拉奉30 mg,q12h清除自由基；丹紅注射液40 mL，qd改善循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)胃黏膜等治療，并積極維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。因既往“腎動(dòng)脈炎”病史及本次入院后復(fù)查動(dòng)脈炎指標(biāo)考慮患者處于大動(dòng)脈炎活動(dòng)期，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診后遵意見(jiàn)給予甲強(qiáng)龍80 mg，1次/d靜滴。患者病情逐漸加重，漸至言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不能。入院第4天突然出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏；右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌張力低，肌力0級(jí)，右下肢腱反射活躍，右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。急查頭顱CT示左側(cè)額、頂、顳葉大面積腦梗死(圖3A、B)，結(jié)合既往病史和入院情況，考慮為進(jìn)展性腦梗死。轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，給予甘露醇(50 g，q6 h)和甘油果糖(250 mL，q12 h)脫水降顱壓，并繼續(xù)給予激素、清除自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療?；颊卟∏槲匆?jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天突然出現(xiàn)煩躁、呼吸急促，血氧飽和度降至40%。檢查：雙側(cè)瞳孔不等大，(左側(cè)6 mm，右側(cè)3 mm)，對(duì)光反射消失?？紤]腦疝形成，立即給予甘露醇(75 g)加壓靜滴，緊急氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。后急查頭顱CT示：(1)左側(cè)額頂顳葉大面積梗死；(2)左側(cè)額顳葉及大腦縱裂池內(nèi)新發(fā)腦出血(圖3C,D)。積極與家屬溝通病情，告知梗死面積較大且合并腦出血，腦水腫嚴(yán)重，易致腦疝形成，需行去骨瓣減壓術(shù)等治療，家屬拒絕繼續(xù)治療，堅(jiān)決要求出院。出院診斷：(1)大面積腦梗死并腦出血；(2)多發(fā)性大動(dòng)脈炎；(3)高血壓3級(jí)極高危；(4)甲狀腺功能亢進(jìn)。

圖1 腎臟CTA成像結(jié)果：腎臟CTA成像示主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平段狹窄、雙腎動(dòng)脈近端管腔狹窄或閉塞(圖中白色箭頭所示)

圖2 發(fā)病22 h頭顱MRI+MRA掃描結(jié)果：發(fā)病22 h頭顱MRI+MRA成像示左側(cè)額頂顳葉、島葉急性腦梗死(圖A、B、C白色箭頭所示)(A:T1WI；B:T2WI；C:DWI)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈血管分支變細(xì)、減少(圖E、F白色箭頭所示)

圖3 入院后頭顱CT掃描結(jié)果：入院后第4天頭顱CT掃描示左側(cè)額頂顳葉大面積腦梗死 (圖A、B)；入院后第7天頭顱CT掃描示左側(cè)額頂顳葉大面積腦梗死及大腦縱裂池內(nèi)腦出血(圖C、D)；白色箭頭指示梗死腦區(qū)，黑色箭頭指示出血腦區(qū)

2 討論

大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis,TA)也稱為大動(dòng)脈炎綜合征或閉塞性血栓性動(dòng)脈炎，是一種非特異性動(dòng)脈炎性反應(yīng)性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其分支,造成受累動(dòng)脈狹窄或閉塞，并伴臨床缺血表現(xiàn)，少數(shù)也可引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤[1]。本病病因未明，多認(rèn)為與遺傳因素、內(nèi)分泌異常、感染(鏈球菌、結(jié)核分支桿菌、病毒等)后機(jī)體發(fā)生免疫功能紊亂以及細(xì)胞因子的炎癥反應(yīng)有關(guān)。其病理改變?yōu)椴∽儎?dòng)脈全層慢性炎癥及中內(nèi)膜彈力纖維和平滑肌廣泛破壞，或有動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤的形成。臨床表現(xiàn)與血管病變的部位和類型密切關(guān)系,輕者僅為無(wú)脈搏征，重者可有神經(jīng)損害、體位性頭暈、癲癇發(fā)作和黑曚，常伴有發(fā)熱、乏力等全身炎癥反應(yīng)。大動(dòng)脈炎的診斷多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1990年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，可診斷為大動(dòng)脈炎：(1)發(fā)病年齡≤40歲；(2)肢體間歇性跛行；(3)一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；(4)兩上肢收縮壓之差為10 mmHg或以上；(5)一側(cè)、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)聞及血管雜音；(6)動(dòng)脈造影異常。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異性為97.8%，敏感性為90.5%。TA的內(nèi)科治療以糖皮質(zhì)激素為主，其療效及預(yù)后與激素應(yīng)用的時(shí)機(jī)密切相關(guān)。研究表明糖皮質(zhì)激素可有效地降低紅細(xì)胞沉降率及減輕炎癥反應(yīng)[2]。對(duì)于病情反復(fù)或?qū)に胤磻?yīng)差者，加用細(xì)胞毒性藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤或氨甲蝶呤，或者抗腫瘤壞死因子[3]以及最近被FDA批準(zhǔn)的塔西單抗[4-5],均可改善部分患者的癥狀[6]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道長(zhǎng)期應(yīng)用激素對(duì)動(dòng)脈壁炎性病變無(wú)改善，可能促進(jìn)動(dòng)脈瘤的形成，使動(dòng)脈壁的強(qiáng)度減弱[7]。TA的手術(shù)治療旨在恢復(fù)缺血肢體、腦、腎臟及其他重要臟器的血供、切除動(dòng)脈瘤、處理并發(fā)癥。

近年來(lái)由大動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦缺血的報(bào)道逐漸增多,動(dòng)脈炎性腦血管病的臨床表現(xiàn)以頭痛、多灶性神經(jīng)功能缺損和彌漫性腦損害癥狀為主。許多病人在疾病的早期不出現(xiàn)非特異性全身癥狀,但就診時(shí)血管已經(jīng)存在狹窄、并伴腦組織缺血表現(xiàn)。狹窄的動(dòng)脈壁常合并有血栓形成，一旦血栓脫落形成栓子阻塞腦動(dòng)脈或腦動(dòng)脈自身有血栓形成，造成顱內(nèi)中小動(dòng)脈的閉塞，形成腦組織的軟化、壞死，均可導(dǎo)致TA合并腦梗死，甚至梗死后繼發(fā)出血，可出現(xiàn)反復(fù)暈厥、肢體偏癱、抽搐、昏迷等癥狀[8]。

本例患者為年輕女性，既往有腎動(dòng)脈狹窄病史，發(fā)病早期通過(guò)介入手術(shù)改善腎血管狹窄情況，術(shù)后血壓控制可。但患者在癥狀好轉(zhuǎn)后自行停止服用激素，未定期復(fù)查血管炎相關(guān)指標(biāo)、血管彩超或MRA監(jiān)測(cè)血管病變情況。本次發(fā)病根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往病史、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)檢查考慮為大動(dòng)脈炎導(dǎo)致大腦血管狹窄或閉塞，隨后缺血進(jìn)一步加重，演變?yōu)榇竺娣e腦梗死?；颊吣X梗死后出血，考慮可能為大面積腦梗死導(dǎo)致的出血轉(zhuǎn)化，但也不排除是動(dòng)脈瘤的形成，與大動(dòng)脈炎是否有關(guān)系尚不明確。治療上雖然早期給予激素、脫水降顱壓、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基等治療，但未能阻止患者病情惡化，這可能與患者本次發(fā)病時(shí)已存在嚴(yán)重的血管狹窄或閉塞有關(guān)。針對(duì)本例患者，我們認(rèn)為在入院后給予的治療措施是及時(shí)和適當(dāng)?shù)模绕涫羌に氐倪\(yùn)用時(shí)機(jī)以及劑量。若患者在入院后能夠立即借助介入或外科手術(shù)解除血管狹窄，阻止腦缺血進(jìn)一步加重，為內(nèi)科治療贏得寶貴的時(shí)間，或許能夠挽救患者的生命。

總之，大動(dòng)脈炎是一種系統(tǒng)性血管疾病，它可以累及多個(gè)器官并造成損害。對(duì)中青年腦梗死患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，排查是否由大動(dòng)脈炎致病的可能；對(duì)已確診大動(dòng)脈炎患者，長(zhǎng)期隨訪以及定期復(fù)查多普勒和血管檢查對(duì)患者的預(yù)后極其重要[9-10]。激素及免疫抑制是TA治療的基礎(chǔ)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，早期給予激素及細(xì)胞毒性藥物治療大動(dòng)脈炎以及介入、外科手術(shù)等治療血管狹窄病變，特別是維持病變血管通暢可減少災(zāi)難性缺血并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Numano F, Okawara M, Inomata H, et al. Takayasu's arteritis[J].Lancet, 2000, 356(9 234): 1 023-1 025.

[2] Alvarez-Hernández E. Treatment of large vessel vasculitis[J]. Reumatol Clin,2011, 7(Suppl 3):S28-32.

[3] Comarmond C, Plaisier E, Dahan K,et al. Anti-α in refractory Takayasu's arteritis:cases series and review of the literature[J].Autoimmun Rev，2012, 11(9):678-684.

[4] Nakaoka Y,Higuchi K,Arita Y, et al. Tocilizumab for the treatment of patients with refractory Takayasu arteritis[J]. Int Heart J，2013, 54(6):405-411.

[5] Abisror N,Mekinian A,Lavigne C,et al. Tocilizumab in refractory Takayasu arteritis: a case series and updated literature review[J]. Autoimmun Rev，2013,12(12):1 143-1 149.

[6] Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis[J]. Ann Intern Med, 1994, 120(11):919-929.

[7] Vanoli M, Daina E, Salvarani C, et al. Takayasu’B arteritia：a study of 104 Italian patients[J]. Arthritis Rheum, 2005, 53(1):100-107.

[8] Canyigit M, Peynireioglu B, Hazirolan T, et al. Imaging characteristics of Takayasu arteritis[J]．Cardiovasc Intervent Radiol, 2007,30(4): 711-718.

[9] Schmidt WA. Ultrasound in vasculitis[J]. Clin Exp Rheumatol，2014, 32(1 Suppl 80): S71-77.

[10] Schmidt WA. Imaging in vasculitis[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol，2013, 27(1):107-118.

(收稿2014-05-20)

R743.33

D

1673-5110(2014)23-0060-03