楊建兵

長(zhǎng)沙市婦幼保健院麻醉科，湖南長(zhǎng)沙 410007

當(dāng)前，在我國(guó)各醫(yī)院中剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)得到普遍的運(yùn)用，由于該手術(shù)具有較高的安全性和較快的術(shù)程，因此國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)今運(yùn)用極為廣泛的新式剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)時(shí)間比較短，通常情況下的術(shù)程大約在30 min。這就對(duì)麻醉提出了更高的要求，必須具備較快的誘導(dǎo)，且較好的肌肉松弛，以便保證母嬰的安全。而高危剖宮產(chǎn)婦是致使我國(guó)產(chǎn)婦或者是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，適時(shí)停止妊娠是最為關(guān)鍵的治療手段，那么選取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞骄褪谴_保產(chǎn)婦病情穩(wěn)定、成功完成手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵性保障[1]。麻醉的方法主要有3種，分別是硬膜外麻醉、全身麻痹以及腰硬聯(lián)合麻醉，其中，全身麻痹因?yàn)闃O易引發(fā)諸多不良反應(yīng)等缺點(diǎn)，在臨床治療中使用呈現(xiàn)減少的趨勢(shì)。為針對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉對(duì)高危剖宮產(chǎn)婦的臨床治療效果加以對(duì)比分析， 現(xiàn)對(duì)該院2012年5月—2013年5月間所接收的48例高危剖宮產(chǎn)婦，運(yùn)用腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉兩種方式進(jìn)行治療，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院所接收的高危剖宮產(chǎn)婦48例作為研究的對(duì)象，年齡在21～37歲之間，平均年齡31.5歲。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為需要終止妊娠。所有產(chǎn)婦在身高、體重以及年齡等一般資料上，具有可比性。

1.2 方法

將全部患者隨機(jī)分成兩組，硬膜外組與聯(lián)合組，每組各24例。全部產(chǎn)婦在進(jìn)入手術(shù)室之后，都進(jìn)行常規(guī)性的吸氧，并對(duì)心率、呼吸、血壓以及血氧飽和度等進(jìn)行監(jiān)測(cè)[2]。在進(jìn)行麻醉之前，48例患者均常規(guī)輸注等量的平衡液。之后對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉，其中硬膜外組患者采取硬膜外麻醉，聯(lián)合組患者采取腰硬聯(lián)合麻醉。

具體的操作方法是：聯(lián)合組。取L2～3間隙加以穿刺，利用26G/16G 針，硬膜外穿刺針進(jìn)到硬膜外腔之后，腰麻針進(jìn)到蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，將0.8～1.8 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注入，且硬膜外置進(jìn)導(dǎo)管中，每相隔50 min 通過(guò)硬膜外追加5 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因[3]。硬膜外組。利用26G 穿刺針，刺入硬膜外腔之后放入導(dǎo)管中進(jìn)行硬膜外麻醉，將2 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注入產(chǎn)婦體內(nèi)，假使沒(méi)有反應(yīng)，再追加7～13 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因。之后對(duì)麻醉平面加以測(cè)試，確定發(fā)揮效果之后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 評(píng)估辦法

肌肉效果評(píng)判為：優(yōu)，即肌肉松弛，手術(shù)進(jìn)展順利；良，肌肉比較緊，手術(shù)還能開(kāi)展；差，肌肉比較緊張，手術(shù)難以展開(kāi)。通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分的方式，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)后產(chǎn)婦的疼痛感加以對(duì)比與評(píng)分，其中0～3 為輕微疼痛或者是沒(méi)有疼痛感,4～7 為中度疼痛,8～10 為重度疼痛且無(wú)法忍受[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者中肌肉松弛效果為優(yōu)的有16例，良有7例，差有1例，而硬膜外組患者中肌肉松弛效果為優(yōu)的有12例，良有6例，差有6例，可見(jiàn)聯(lián)合組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組患者的麻醉效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在聯(lián)合組患者中輕微疼痛或者是沒(méi)有疼痛感的有18例，中度疼痛的有5例，重度疼痛且無(wú)法忍受的有1例，而硬膜外組患者中輕微疼痛或者是沒(méi)有疼痛感的有11例，中度疼痛的有6例，重度疼痛且無(wú)法忍受的有7例，聯(lián)合組產(chǎn)婦疼痛感比硬膜外組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 硬膜外組與聯(lián)合組的麻醉效果對(duì)比（例）

3 討論

高危產(chǎn)婦需要及時(shí)的終止妊娠，那么就必須保持穩(wěn)定和平靜的狀態(tài)，防止各種刺激的出現(xiàn)，與此同時(shí)還要求麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合，對(duì)產(chǎn)婦的血壓進(jìn)行有效的控制，麻醉不但應(yīng)該符合臨床手術(shù)的要求，同時(shí)還必須確保產(chǎn)婦以及胎兒的安全不受影響，防止血壓驟降亦或者是驟升情況的發(fā)生，在進(jìn)行剖宮產(chǎn)的過(guò)程中，血壓降低和麻醉平面之間存在極為明顯的關(guān)聯(lián)[5]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉對(duì)終止產(chǎn)婦妊娠的一種較好的麻醉方法。而國(guó)外相關(guān)研究人員指出，在確保產(chǎn)婦與胎兒安全的基礎(chǔ)條件下，腰硬聯(lián)合麻醉的整體效果與硬膜外麻醉相比，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)檠猜?lián)合麻醉的麻醉平面比較高，在一般患者中發(fā)生低血壓現(xiàn)象比較多。產(chǎn)婦因?yàn)槿焉锖笃谘荡鷥斝郧扒?，椎管中靜脈叢擴(kuò)張，蛛網(wǎng)膜與腰椎管下腔變窄，容積變小，單位容量的麻醉藥在節(jié)段中擴(kuò)散比較大，就某種程度而言降低了麻醉藥的使用劑量。此外，還有相關(guān)研究表面，脊髓麻醉在對(duì)單臺(tái)或者是對(duì)多臺(tái)妊娠實(shí)行剖宮產(chǎn)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的影響沒(méi)有很大的差異，因此，在該次研究中，并沒(méi)有對(duì)妊娠的胎數(shù)加以細(xì)化分類(lèi)。

硬膜外麻醉(Epidural Anaesthesia，EA)，又被叫做硬膜外間隙阻滯麻醉，也就是在硬膜外腔內(nèi)注入局麻藥，對(duì)脊神經(jīng)根加以阻滯，進(jìn)而使其支配區(qū)域出現(xiàn)暫時(shí)性的麻痹[6]。該麻醉方法依據(jù)給藥的方式可以分成兩種，即連續(xù)法與單次法；而依據(jù)穿刺部位劃分，可以將其4種，即低位、中位、高位以及骶管阻滯等。這種麻醉方式是一種極為傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)麻醉方式，復(fù)發(fā)癥比較少，麻醉效果較為平穩(wěn)，成本比較低，然而因?yàn)槁樽硭幍膭┝枯^大，并且神經(jīng)阻滯不是很完全，在一定情況下還必須使用其他藥物對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行輔助麻醉，這極易對(duì)產(chǎn)婦以及胎兒帶來(lái)極大的負(fù)面影響。并且由于骶神經(jīng)阻滯不是很完全，產(chǎn)婦自覺(jué)疼痛感比較的嚴(yán)重，從腰硬聯(lián)合麻醉出現(xiàn)之后，麻醉藥的使用劑量明顯少于硬膜外麻醉的使用量。而腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal anesthesia,CSEA），是一種充分運(yùn)用硬膜外麻醉與腰麻等特性，對(duì)麻醉的效果加以改進(jìn)，且有效提升操作的技術(shù)水平的麻醉方式[7]。腰硬聯(lián)合麻醉方式具有一定的優(yōu)越性，具體表現(xiàn)為起效速度快，麻醉藥的效果明顯，創(chuàng)面比較小，能夠降低感染的幾率。90年代初就出現(xiàn)了腰硬聯(lián)合麻醉的臨床使用報(bào)告，伴隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”手法的出現(xiàn)，大力推廣使用該種麻醉方式的呼聲越來(lái)越大，在一些國(guó)家已經(jīng)成為各類(lèi)下肢手術(shù)或者下腹部手術(shù)首選的麻醉辦法，相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)腰硬聯(lián)合麻醉已經(jīng)占所有麻醉總數(shù)的1/5，假使不對(duì)神經(jīng)并發(fā)癥加以考慮，那么腰硬聯(lián)合麻醉是較為安全的，極為嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥是很少出現(xiàn)的[8]。

通過(guò)該次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血壓（收縮壓和舒張壓）控制情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且兩組患者的血氧飽和度均監(jiān)測(cè)顯示在95%以上。這說(shuō)明聯(lián)合組和硬膜外組的產(chǎn)婦血壓控制較好，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)由于麻醉方式的不一樣而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的情況。腰硬聯(lián)合麻醉的肌肉松弛效果與硬膜外麻醉相比，效果極為顯著，前者同時(shí)還能有效減輕疼痛出現(xiàn)的概率，或者是對(duì)疼痛加以緩和。能夠發(fā)揮這種作用的主要原因是由于它的神經(jīng)阻滯作用比較完全，擁有比較高的阻滯平面，能夠在一定程度上緩和產(chǎn)婦的疼痛，并且對(duì)血壓的穩(wěn)定極為有利。在該次研究中聯(lián)合組中肌肉松弛效果為優(yōu)的有16例，良有7例，差有1例，而硬膜外組患者中肌肉松弛效果為優(yōu)的有12例，良有6例，差有6例，可見(jiàn)聯(lián)合組患者的麻醉效果明顯優(yōu)于硬膜外組患者的麻醉效果；而在產(chǎn)婦的疼痛感方面，在聯(lián)合組有18例患者為中輕微疼痛或者是沒(méi)有疼痛感，有5例為中度疼痛，而重度疼痛且無(wú)法忍受的僅為1例，硬膜外組有11例患者為輕微疼痛或者是沒(méi)有疼痛感，有6例為中度疼痛，重度疼痛且無(wú)法忍受的有7例。由此可見(jiàn)，對(duì)高危產(chǎn)婦實(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，應(yīng)該選取腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉方式，這種麻醉方式的肌肉松弛效果與疼痛感等方面，均優(yōu)于硬膜外麻醉，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，值得在臨床中大力推廣與使用。

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