楊永慧

廣東惠州市第六人民醫(yī)院(惠陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院)婦產(chǎn)科 惠州 516211

產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)是產(chǎn)科不可缺少的重要檢測(cè)方法，已成為產(chǎn)科臨床常用的監(jiān)護(hù)手段。2010 -01—2013 -05，我們共對(duì)1 823例產(chǎn)婦實(shí)施胎心宮縮儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)其中90例因?qū)m縮乏力造成產(chǎn)程中活躍期延緩或停滯的產(chǎn)婦，聯(lián)合應(yīng)用人工破膜、安定、催產(chǎn)素促產(chǎn)等縮短活躍期，加速正常產(chǎn)程進(jìn)展，療效肯定，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇90例進(jìn)入活躍期，而宮口開(kāi)大3 cm＞2 h、宮口擴(kuò)張＜1cm/h、宮縮外監(jiān)護(hù)顯示宮縮高峰強(qiáng)度＜4.650 kPa、收縮頻率＜2 次/10 min，均為單胎頭位的產(chǎn)婦做為研究對(duì)象。年齡21～40 歲，平均(28.10 ±3.46)歲。孕周37周～40周。骨盆無(wú)異常，無(wú)其他合并癥及并發(fā)癥。其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。＞35 歲產(chǎn)婦2例，妊高征4例，羊水過(guò)少2例，胎膜早破12例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 孕婦入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)前排空膀胱，避免空腹，側(cè)臥位或半側(cè)臥位，將探頭放于胎心音最響亮部，宮縮探頭置于宮底下二、三橫指處，各自用腹帶固定于腹壁上，接受胎心，胎動(dòng)及宮縮的信號(hào)?？赏ㄟ^(guò)胎監(jiān)機(jī)顯示屏或中央監(jiān)護(hù)網(wǎng)站觀察胎監(jiān)情況及打印結(jié)果。治療前詳細(xì)內(nèi)診檢查，確定宮口擴(kuò)張程度、骨盆情況、胎先露位置等情況，胎膜未破者行人工破膜。使用胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀(深圳理邦SONATINA 型)行外監(jiān)護(hù)，并予安定10 mg 靜推，復(fù)方氯化鈉液500 mL 加維生素C 2.0 g 靜滴。監(jiān)護(hù)30 min，宮縮無(wú)明顯改善胎心基線及基線變異均在正常范圍，無(wú)晚期減慢時(shí)，靜滴0.5%催產(chǎn)素以8 滴/min 逐漸增加滴速或增加催產(chǎn)素濃度至1%～1. 5%，調(diào)整宮縮為3 次/10min，但＜60 滴/min。胎方位不正者(枕橫位、枕后位)行側(cè)腹臥位，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)60 min。

1.3 結(jié)果評(píng)判

1.3.1 胎心率監(jiān)護(hù)結(jié)果 (1)正常圖型:胎心基線110～160 bpm，基線變異正常。僅有少數(shù)早期減速或輕度變異減速(VD)，但其下降幅度不低于100 bpm，持續(xù)時(shí)間＜30 s。(2)可疑圖型:輕度心動(dòng)過(guò)緩，但胎心率≥100 bpm。中度變異減速(VD)，減速幅度下降至80 bpm，持續(xù)時(shí)間≥30s。重度晚期減速或重度變慢減緩，胎心率減緩至80 bpm 以下;基線平坦(變異＜0～5 bpm)持續(xù)≥10 min。

1.3.2 羊水污染 正常:羊水清亮(白色半透明、質(zhì)薄)。Ⅰ度污染:羊水淡綠色、稀薄。Ⅱ度污染:羊水深綠色且較稠或較稀羊水內(nèi)含簇狀胎糞。Ⅲ度污染:羊水黃褐色、黏稠狀且量少。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 90例產(chǎn)婦中，順產(chǎn)79例(87.78%)，剖宮產(chǎn)10例(11.11%)，胎吸助產(chǎn)1例(1.11%)，新生兒無(wú)1例死亡。無(wú)1例晚期減速(LD)。

2.2 應(yīng)用fisher 直接概率法統(tǒng)計(jì)處理 胎心率無(wú)減速與ED、VD(輕、中、重)相比。臍帶纏繞率。VD(中、重)，雙側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，ED+VD(中)雙側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＞0.05)。新生兒窒息率:VD(重)雙側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。剖宮產(chǎn)率:VD(重)雙側(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，其余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用fisher 直接概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，羊水清亮與羊水污染新生兒窒息率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 胎心率監(jiān)護(hù)結(jié)果的比較［例(%)］

表2 羊水污染與新生兒窒息的比較 (例)

3 討論

產(chǎn)婦子宮收縮乏力的原因包括產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，頭盆不稱(chēng)、胎位異常，子宮過(guò)度膨脹或感染，失去正常收縮力。另外，內(nèi)分泌失調(diào)、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)多或產(chǎn)程中飲食不足，均可導(dǎo)致宮縮乏力。因胎兒中樞神經(jīng)對(duì)缺氧的耐受力低，宮縮乏力造成產(chǎn)程中活躍期延緩或停滯可導(dǎo)致胎兒缺氧，危及胎兒安全［1］。當(dāng)產(chǎn)婦產(chǎn)程活躍期異常、宮縮乏力時(shí)，實(shí)施加強(qiáng)宮縮的措施，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎方位是否正常及胎兒是否缺氧及程度。同時(shí)在人工破膜或產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)羊水污染時(shí)，可通過(guò)胎心率監(jiān)護(hù)判定是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫，以便采取積極而恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。目前監(jiān)測(cè)胎兒的方法很多，但其準(zhǔn)確度都存在局限性，如臨床應(yīng)用催產(chǎn)素等方法時(shí)加強(qiáng)宮縮時(shí)，手摸宮縮及聽(tīng)筒聽(tīng)胎心的監(jiān)護(hù)方法準(zhǔn)確性低。某些監(jiān)測(cè)方法的假陽(yáng)性結(jié)果甚至導(dǎo)致臨床發(fā)生不必要的手術(shù)干預(yù)。雖然內(nèi)監(jiān)護(hù)的敏感性和準(zhǔn)確性較好，但操作繁瑣、易引發(fā)感染等。我們采用胎心宮縮儀進(jìn)行以腹壁外監(jiān)護(hù)，用于產(chǎn)前期和分娩期，簡(jiǎn)便且安全性高，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒心臟活動(dòng)［2］，對(duì)胎心的瞬間變化分辨力強(qiáng)，敏感性高。在胎心率監(jiān)護(hù)時(shí)，無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)中無(wú)反應(yīng)型在排除孕婦應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠等情況后，常提示胎兒缺氧。此外子宮收縮壓力試驗(yàn)(CST)有三種類(lèi)型:(1)早期減速(ED)與胎頭受壓和迷走神經(jīng)興奮關(guān)系密切，預(yù)后好。(2)晚期減速(LD)，頻繁出現(xiàn)時(shí)常與胎盤(pán)功能不良，胎兒代謝性酸中毒及氧儲(chǔ)備降低。(3)變異減速(VD)因臍帶受壓致胎兒缺氧，如反復(fù)出現(xiàn)變異減速即減速持續(xù)時(shí)間＞60s，減速幅度＞60bpm，則可確定胎兒窘迫。我們通過(guò)次觀察分析，中度和重度變異減速時(shí)由于臍帶受壓率及程度上升可增剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率。產(chǎn)程中出現(xiàn)該種類(lèi)型胎心率減速圖形時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，如重度變異減速、延長(zhǎng)減速、重度心動(dòng)過(guò)速可果斷采取剖宮產(chǎn)，以減少新生兒窒息率［3］。雖羊水污染與胎兒窘迫并無(wú)直接關(guān)系，但必須進(jìn)行全面分析，結(jié)合羊水污染程度、出現(xiàn)時(shí)期、胎心率變化等綜合判斷，對(duì)于重度羊水污染特別是發(fā)生于潛伏期且胎心監(jiān)護(hù)重度異常者，提示宮內(nèi)情況不良，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

［1］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］. 7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:135.

［2］張東紅.常用胎兒監(jiān)護(hù)方法分析［J］. 臨床研究，2009，47(11):88 -89.

［3］黎洪波，李瑋，周勤.第一產(chǎn)程異常圖形與新生兒結(jié)局的關(guān)系［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，16(1):143.