趙景祥

河南新野縣人民醫(yī)院ICU 科 新野 473500

術后認知功能障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)主要指患者在手術后常出現(xiàn)認知功能改變，臨床表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格改變及記憶受損，即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥［1-2］。POCD 主要發(fā)生在老年人群中，患者在手術后出現(xiàn)記憶力和集中力下降，智力功能的退化。對于術后精神障礙的機理尚不完善，可能涉及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂。目前認為POCD 是由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的進一步紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征［3］。POCD 的持續(xù)時間可數(shù)月可數(shù)年。短期主要表現(xiàn)為術后記憶力減退以及集中力降低的智力功能發(fā)生退化。本文通過對比分析全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能及安全性的影響，探討不同麻醉方法的效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-03—2013-05 間收治的全麻骨科手術老年患者60例，入選標準:(1)ASAⅠ、Ⅱ。(2)年齡＞65 歲。(3)排除肝病、中風、神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病或服用相關藥物的患者。按隨機數(shù)字法將60例患者隨機分為兩組，各30例。全身麻醉組:男19例，女11例。硬膜外麻醉組:男21例，女9例。兩組患者的年齡、性別比、體質(zhì)量、麻醉時間、受教育時間、出血量等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2 組的一般臨床資料對比

1.2 方法 所有患者在麻醉前30 min，肌注阿托品0.5 mg，監(jiān)測患者的生命體征。開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格氏液靜滴，速度控制10 mL/min 左右。全身麻醉組:依次給予0.04 mg/kg咪達唑侖，5 μg / kg 芬太尼，0. 3 mg / kg 的依托咪酯和1 mg維庫溴銨靜注，待3 min 后，行氣管插管，接麻醉呼吸機行機械通氣。硬膜外麻醉組:患者平臥，在L1～2 間行硬膜外穿刺置管，給予2% 利多卡因3 mL，并給予0. 375% 羅哌卡因2 mL/次，至麻醉平面。若術中患者血壓小于11.97/7. 98 kPa，需加注麻黃堿6 mg/次。若心率低于50 次/min，需加阿托品0. 5 mg/次。

1.3 觀察指標［4］在麻醉前、麻醉后、術前、手術0.5 h 及手術結束時，觀察兩組患者的動脈血壓與心率變化。采用簡易精神狀況檢測量表(MMSE)評分評價兩組患者術后6 h、12 h、24 h、72 h 的精神狀況，并對比兩組麻醉后POCD 的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計學處理及分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較，計量資料采用單因素方差分析和t 檢驗進行比較分析，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉前后動脈血壓和心率變化 兩組麻醉前和麻醉后的動脈血壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 2 組麻醉前后動脈血壓變化對比

2.2 麻醉前后MMSE 評分變化 麻醉前，兩組的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。全身麻醉組麻醉后6 h、12 h及24 h 的MMSE 評分均明顯低于膜外麻醉組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義，而兩組在麻醉后72 h 的MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表3。

2.3 麻醉后POCD 的發(fā)生情況 全身麻醉組麻醉后6 h 和12 h的POCD 的發(fā)生率分別為23.33%、30.00%。膜外麻醉組麻醉后6 h 和12 h 的POCD 的發(fā)生率分別為6.67%、10.00%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。而兩組在麻醉后24 h、72 h的POCD 的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表4。

表3 2 組麻醉前后MMSE 評分變化對比

表4 2 組麻醉后POCD 的發(fā)生情況對比

3 討論

POCD 是術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化，即術后認知功能障礙。老年人手術后主要出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損［5-7］。近年來老年患者全麻術后POCD 發(fā)生率一直居高不下，它使患者記憶力、語言能力、判斷能力及工作能力喪失，漸漸已成了老年患者術后嚴重的并發(fā)癥之一［8-9］。對于POCD 的發(fā)生，目前最好的措施還是以預防為主。提高對該病的認識，通過術前心理教育進行心理精神治療，利于診斷與治療。術前做好患者身體狀況的監(jiān)測，及時評估患者的手術承受能力。合理用藥，維持血壓、營養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡。藥物治療時，注意藥物的藥性不影響老年人的認知能力，隨時并嚴密監(jiān)控血壓、血氧和呼吸的飽和度。術后出現(xiàn)精神障礙健忘綜合征及精神異常等，及時給予相應的措施治療，緩解癥狀。

POCD 的發(fā)病機制可能與年齡、手術創(chuàng)傷、麻醉藥物、疾病種類及應激反應等因素有關［10-11］。與麻醉藥物有關系主要表現(xiàn)在麻醉方式，一直以來不同麻醉方法與POCD 的關系存在很大爭議。有研究［10］表明，全身麻醉POCD 的發(fā)生率要低于椎管內(nèi)麻醉以及局部麻醉患者。老年患者POCD 與麻醉方式之間不存在顯著的相關性，麻醉方式是其中一個獨立預測因素。本組結果顯示，兩組麻醉前和麻醉后的動脈血壓和心率均無顯著差異，這提示全身麻醉和膜外麻醉對手術中血壓和心率不存在明顯差異。全身麻醉組麻醉后6 h 和12 h 的POCD 的發(fā)生率均顯著低膜外麻醉組，提示在術后短期認知功能的對比中，全身麻醉的影響作用更大。12 h 之后對兩組患者術后認知功能的影響類似，不存在顯著性差異。老年患者自身機體各組織器官活性減弱，經(jīng)骨科手術后，肢體出現(xiàn)疼痛，甚至長期臥床，不宜用長時間進行術后認知功能測試。我們通過MMSE 評分進行衡量，MMSE 量表具有簡單易操作、時間短的特點。MMSE 評分與癡呆患者CT 的腦萎縮程度呈正相關，非常適合用于大多數(shù)老年患者術后認知功能評價［11］。麻醉前，兩組的MMSE 評分無明顯差異，全身麻醉組麻醉后6 h、12 h 及24 h 的MMSE 評分均明顯低于膜外麻醉組，進一步證實，全身麻醉對術后短期認知功能的影響作用更大，而之后，全身麻醉和膜外麻醉對患者術后認知功能的影響基本一樣。

總之，全身麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響明顯大于硬膜外麻醉，因此針對臨床實際情況，應積極采取相應的措施進行預防和治療，將老年骨科手術患者POCD 的發(fā)生率降到最低。

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