馬漪潔 韓雪萍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450052

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是術(shù)后精神功能障礙(POP)的一種臨床表現(xiàn)，也是老年患者術(shù)后常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。表現(xiàn)為麻醉手術(shù)后記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的改變。隨著中國逐漸進(jìn)入老齡化社會，老年患者越來越多，盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍手術(shù)期病死率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，但術(shù)后精神功能障礙的發(fā)生率并未見明顯改善。本研究通過對老年患者術(shù)后VAS、MMSE 以及與POCD 密切相關(guān)的血清學(xué)生化指標(biāo)β -淀粉樣蛋白(Aβ)水平［2］的比較，旨在觀察氟比洛芬酯用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013 -03—2014 -06 間納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院在全身麻醉下行腹部手術(shù)的患者120例做為本次觀察對象。其中男71例，女49例;年齡65～82 歲。體質(zhì)量52～79 kg，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級。入選標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)時間≤180 min，術(shù)中無大出血、嚴(yán)重的低血壓，剔除腹腔鏡手術(shù)。(2)無明顯心、肺、腎功能不全，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病病史。(3)教育程度為小學(xué)教育，教育年限1～6年。(4)術(shù)前1 d 采用簡易智力狀態(tài)檢查，分?jǐn)?shù)＞20 分。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書。隨機分為舒芬太尼組(S 組)，氟比洛芬酯-舒芬太尼組(F 組)，每組60例。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、性別、麻醉ASA 分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均有P ＞0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食、水12 h，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，開放靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg，低流量持續(xù)吸氧，采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.5 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。行氣管插管接呼吸機控制呼吸，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼吸末二氧化碳值控制在35～45 mmHg。術(shù)中應(yīng)用丙泊酚30～60μg/(kg·min)，瑞芬太尼0. 2～0. 5μg/(kg·min)泵入維持麻醉，順式阿曲庫銨間斷靜脈推注。縫皮前停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入?；颊咔逍?，拔出氣管導(dǎo)管，安返病房。

表1 2 組患者一般資料(n=60，±s)

表1 2 組患者一般資料(n=60，±s)

組別年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)S 組 75.90 ±7.64 161.90 ±6.40 58.60 ±10.32 112.10 ±62.14 F 組 76.12 ±5.90 163.30 ±5.90 61.90 ±9.80 123.62 ±55.12

1.3 鎮(zhèn)痛方法 患者在拔出氣管導(dǎo)管后即可連接自控止痛泵(PCIA)。S 組:舒芬太尼2.5 μg/kg+0.9%生理鹽水200 mL。F組:氟比洛芬酯2.5 mg/kg +舒芬太尼1 μg /kg +0.9%生理鹽水200 mL。兩組均可在感覺疼痛加重時自行按壓。自控止痛泵背景劑量:4 mL/h;按壓劑量:3 mL。鎖定時間:15 min。

1.4 監(jiān)測與觀察指標(biāo) (1)認(rèn)知功能障礙的判斷:在術(shù)前24 h(T0)、術(shù)后6 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后48 h(T3)各時點采取簡易智能狀態(tài)檢查法測試，并記錄MMSE 值。(2)鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測:采用視覺模擬評分(VAS)。以0～10 分計，0 分表示無痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～9 分重度疼痛，10 分代表其所認(rèn)為的難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄以上各時點的VAS分值。(3)血液中β-淀粉樣蛋白(Aβ)水平測定 在以上各時點取肘靜脈血3 mL，交檢驗科采用用酶聯(lián)反應(yīng)吸附試驗測定Aβ水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有計量資料均以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示，采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、藥量等指標(biāo)采用單因素方差分析。P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)的比較 兩組均取得較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但在T1、T2、T3三個時點F 組的VAS 評分均明顯低于S 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組各時點VAS 的比較(n=60，±s)

表2 2 組各時點VAS 的比較(n=60，±s)

注:* P ＜0.05，與S 組比較

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 VAS(分)1.0 ±1.4 4.3 ±1.5 3.5 ±1.6 2.3 ±1.4 F 組 VAS(分) 1.3 ±0.9 2.4 ±1.7* 1.6 ±1.4* 1.2 ±1.1*

2.2 POCD 指標(biāo)的比較 在T0 時點兩組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。與S 組比較，F(xiàn) 組在T1、T2、T3 各時點的MMSE 評分較高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 2 組各時間點MMSE 評分(n=60，±s)

表3 2 組各時間點MMSE 評分(n=60，±s)

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 MMSE(分)26.5 ±2.5 20.2 ±2.3 21.9 ±1.7 24.0 ±2.5 F 組 MMSE(分)26.3 ±2.3 24.5 ±1.8 25.9 ±2.0 26.6 ±2.6

2.3 血液中β-淀粉蛋白水平的比較 術(shù)前24 h 兩組血液中β-淀粉蛋白濃度無明顯差異(P ＞0.05)。在術(shù)后T1、T2、T3各時點則明顯升高，且S 組明顯高于F 組，兩組比較，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 2 組各時間點β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

表4 2 組各時間點β-淀粉蛋白含量(n=60，±s)

組別 項目 T0 T1 T2 T 3 S 組 β-淀粉蛋白(ng/L) 360.5 ±22.7 483.1 ±23.5 454.2 ±20.1 435.9 ±17.5 F 組 β-淀粉蛋白(ng/L) 352.6 ±29.4 425.9 ±19.7 375.3 ±22.8 370.1 ±29.4

3 討論

POCD 是圍手術(shù)期一種常見的并發(fā)癥，老年患者尤為多見。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以單純的減緩感官上的不適，而且可以減輕過度的應(yīng)激反應(yīng)，利于術(shù)后早期POCD 的恢復(fù)。Wang. Y等［3］在研究術(shù)后鎮(zhèn)痛與POCD 的相關(guān)性時得出結(jié)論，患者使用自控鎮(zhèn)痛泵后POCD 的發(fā)生率顯著降低。

術(shù)后疼痛所產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，使得與情感、行為障礙相關(guān)的去甲腎上腺素、多巴胺和5 -羥色胺大量釋放損害患者意識水平和認(rèn)知功能。易發(fā)生術(shù)后POCD。聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯和舒芬太尼，既可抑制前列腺素的生成，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性，又可作用于中樞的阿片受體，節(jié)約阿片類藥物用量的同時也降低阿片類藥物的副作用，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果舒芬太尼作為一種阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，對老年患者腦部組織術(shù)后POCD 的發(fā)生也是一個不利因素。研究表明［4］，在病理生理方面，術(shù)后認(rèn)POCD 中的腦損傷后局部k-阿片樣物質(zhì)強啡肽的濃度增高，并與局部組織的損傷及r-CBF 呈正相關(guān)。術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥是老年患者發(fā)生POCD 的外界誘發(fā)因素之一。因此阿片類鎮(zhèn)痛藥單獨用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有可能增加老年患者POCD 發(fā)生率。在POCD 的病理生理改變中腦組織對炎性介質(zhì)的應(yīng)答反應(yīng)是導(dǎo)致臨床癥狀的主要原因，老年患者的反應(yīng)相對于非老年患者對炎性介質(zhì)的反應(yīng)更為嚴(yán)重。在對阿爾茨海默病(AD)患者的研究中，發(fā)現(xiàn)其腦脊液明確地存在各類炎性因子表達(dá)異常，且認(rèn)知功能損傷的越嚴(yán)重其活躍程度越高［5］。而外周血中的白介素-6(IL-6)水平在血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆型(VCIND)患者中明顯增高，與患者認(rèn)知功能程度呈明顯相關(guān)性［6］。而氟比洛芬酯作為一種非甾體鎮(zhèn)痛藥，主要通過其抗炎作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，對于老年患者這個POCD 高發(fā)的人群來說，其抗炎作用是其應(yīng)用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛降低術(shù)后認(rèn)知功能發(fā)生率的有利因素。而研究證明阿爾茨海默病(AD)患者腦內(nèi)存在有慢癥反應(yīng)，COX-2 在AD 發(fā)病的早期表達(dá)增加，非甾體類抗炎藥能降低AD 的發(fā)病率并延緩其進(jìn)程［7］。氟比洛芬酯作為COX-2 抑制劑，在此發(fā)揮其良好抗炎作用，一定程度上降低了老年患者POCD 的發(fā)生率。

在老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用氟比洛芬酯聯(lián)合舒芬太尼，同時作用于中樞和外周系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果良好;在發(fā)揮氟比洛芬酯抗炎作用同時，節(jié)約了舒芬太尼用量且一定程度上降低老年患者POCD 的發(fā)生率。

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