王萬卿 任增璽 李萬軍 任二鵬 李潤峰

河南平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467001

缺血性腦血管病又稱缺血性腦卒中(Ischemic cerebrovascular disease，ICVD)，是人類病死率極高的三大主要疾病之一，占腦卒中的75%～90%。腦組織缺血或梗死的范圍、程度與側(cè)支循環(huán)吻合支的建立、數(shù)量及其開放的速度等功能狀況有關。側(cè)支循環(huán)功能不全是ICVD 發(fā)生發(fā)展的主要因素。有效的側(cè)支循環(huán)對于減輕缺血腦組織的損害程度起關鍵作用，并對患者的治療、預后產(chǎn)生重要影響［1］。間接血管重建手術(shù)是外科治療ICVD 的重要方法之一。我們對2011 -09—2014 -01 間收治的40例ICVD 患者進行間接血管重建手術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)頭顱CTA、MRA 或DSA 確診的80例患者，男47例、女33例;年齡38～72 歲，平均(56. 6 ±8. 20)歲。(1)均有單側(cè)頸內(nèi)動脈和/或大腦中動脈不同部位不同程度的狹窄、閉塞。有的Willis 環(huán)前交通動脈和/或后交通動脈變細。有的側(cè)支循環(huán)動脈數(shù)量少、直徑小，甚至缺如有發(fā)病早的患者新生血管已依稀可見。(2)均有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或腦梗塞史，有的甚至多次發(fā)病，其中一過性黑矇伴單側(cè)肢體活動不靈便者19例，反復抽搐發(fā)作伴言語不清者4例。神經(jīng)系統(tǒng)查體無局灶定位體征。發(fā)病有或遺留肢體偏癱、麻木者38例，命名性失語、言語不清不利者10例，失語伴偏癱者3例，有6例腦梗塞出現(xiàn)昏迷、偏癱單側(cè)瞳孔散大的患者(均手術(shù)開大瓣骨減壓并行顳肌貼敷)。隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組均行間接血管重建(搭橋)術(shù)，對照組僅進行擴容、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前標記顳淺動脈(STA)體表分布，避開其主干標記顳部問號或反問號切口。常規(guī)消毒鋪巾，分層切開皮膚-帽狀腱膜-顳肌，小心游離出帶筋膜的STA 和顳肌、并保留STA 頂支。沿顳外線切開顳肌，據(jù)患者ICVD 類型(如TIA 或腦梗塞)、進展程度銑開適中的骨窗。先把硬膜沿腦膜中動脈邊緣呈鋸齒狀剪開，然后切開無血管分布的硬腦膜。將STA周圍的筋膜和STA 頂支與切開的硬腦膜邊緣縫合，再將顳肌固定于頂側(cè)游離之硬膜緣，使STA 和顳肌通過切開的硬腦膜與腦組織貼敷，硬膜外下引流管。據(jù)患者治療需要保留或去除骨瓣:(1)若治療TIA 或輕中度腦梗塞患者而需保留骨瓣則把顱骨放于顳肌外，并將其與顳肌根部接觸處咬除1～2 cm 間隙防止卡壓STA血流。有時患者的顳肌過于肥厚，可用鈦鎳網(wǎng)術(shù)中塑形取代顱骨。(2)若救治大面積腦梗塞患者需減壓則去除大小10 cm ×14 cm的骨瓣。然后下引流管、依次縫皮關顱。術(shù)后盡早應用擴管藥、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 效果評價 通過“意識最大刺激、最佳反應、視功能(水平凝)、面癱、言語，上-下肢-手肌力、步行能力”等方面檢查神經(jīng)功能缺損程度。入院和療程結(jié)束后各評價一次。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)標準評分，分為三級:重度(Ⅰ級，包括昏迷)20～31 分。中 度(II 級)10～19分。輕度(III 級)0～9 分。最低0 分，最高31 分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行試驗數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)用“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t 檢驗;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損比較 兩組治療前神經(jīng)功能缺損比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。兩組治療后神經(jīng)功能缺損比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 2 組NIHSS 評分比較(±s)

表1 2 組NIHSS 評分比較(±s)

組別例數(shù) 入院時(分) 住院兩周(分)對照組40 13.5 ±2.3 10.6 ±4.2觀察組 40 13.9 ±2.1 9.3 ±3.2 t 值 1.538 6.97 P 值＞0.05 ＜0.05

2.2 不良反應 觀察組和對照組術(shù)后分別有5例和4例患者出現(xiàn)頭痛、言語一過性好轉(zhuǎn)又加重，切口腫脹、張口困難等癥狀?？紤]術(shù)后顳肌剝離腫脹、切口換藥時敷料加壓包扎所致，均給予包扎松解后癥狀減輕或消失。

3 討論

腦動脈通過其間吻合和側(cè)支循環(huán)保證了腦組織的正常血流供應。腦血管結(jié)構(gòu)具有三級側(cè)支循環(huán)潛在的代償儲備能力:Ⅰ級(初級代償)，即Willis 環(huán)的前交通動脈和后交通動脈，是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，該代償途徑在缺血早期發(fā)揮作用并作為主要的代償途徑。Ⅱ級(次級代償)，即通過眼動脈和腦膜側(cè)支動脈與顱內(nèi)動脈溝通形成顱內(nèi)-外循環(huán)，當Willis 環(huán)的代償不能滿足供血需求時，此通路開始發(fā)揮作用。Ⅲ級(新生血管網(wǎng))，當次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側(cè)支代償途徑。當缺血事件發(fā)生時，三級側(cè)支代償按級別依次開放。ICVD 患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立和開放情況及類型對其臨床表現(xiàn)影響較大［2］。側(cè)支循環(huán)的代償對腦缺血有保護作用，它是減少ICVD 發(fā)生和改善預后的重要因素和途徑。腦組織缺血預適應情況及三級腦血管代償能力良好時，ICVD 事件危險也會降低［3］。腦缺血或梗死的范圍和神經(jīng)功能缺損的程度與下列因素有關:(1)側(cè)支循環(huán)動脈功能狀況。(2)側(cè)支血管的多少及其開放的速度.(3)責任動脈閉塞發(fā)生的快慢、其管徑的大小。(4)腦組織的代謝及耐受儲備。(5)機體的狀況，如腦血管痙攣、血栓形成、血壓、心房顫動等。腦動脈狹窄時，狹窄的部位、程度及側(cè)支循環(huán)的開放狀況是影響ICVD 是否發(fā)生的關鍵因素。側(cè)支循環(huán)功能不全是ICVD 發(fā)生發(fā)展的主要因素(如煙霧病，頸內(nèi)動脈、大腦前及中動脈的狹窄和閉塞等)，腦動脈側(cè)支循環(huán)的建立在ICVD 中對維持腦灌注起著重要的作用［4］。建立并改善側(cè)支循環(huán)的功能狀況、實現(xiàn)缺血區(qū)域血流復灌是治療此類疾病的關鍵。

側(cè)支代償(尤其是新生血管)能夠減少缺血事件發(fā)生，可以改善患者預后、提高生存質(zhì)量。而血管剪切力改變及缺氧是血管再生的主要觸發(fā)點，如何有效打開Ⅱ級循環(huán)、促進Ⅲ級側(cè)支代償是當前臨床治療的研究方向［5］。血管重建(搭橋)術(shù)就是在此基礎上研發(fā)的一種治療ICVD 重要外科方法。血管重建術(shù)方式有三種:直接、間接及聯(lián)合式。目的是:(1)通過在腦組織表面手術(shù)，把顱外血運經(jīng)直接或間接渠道與顱內(nèi)血運融通，將顱外動脈的血液引向低灌注腦組織，增加術(shù)區(qū)腦組織的血供并增加顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)血管數(shù)量和血流，改善局部缺血狀態(tài)，使臨床癥狀得以緩解或消失。(2)成功血管重建還能消除Ⅲ級側(cè)支(如煙霧病類血管)的產(chǎn)生，從而降低腦出血的幾率。研究表明，多支側(cè)支循環(huán)建立，可顯著減少梗死數(shù)量［6］。

間接血管重建術(shù)主要發(fā)揮Ⅱ級側(cè)支的功能，是ICVD 外科治療的重要手段之一。腦-動脈-顳肌貼敷術(shù)是一種間接血管重建術(shù)，硬腦膜切開后行顳肌- 顳淺動脈(STA)- 腦貼敷，使顱外系統(tǒng)的STA 和顳肌通過切開的硬腦膜與腦及其表面血管緊密貼敷，促進顱內(nèi)-外側(cè)支循環(huán)的建立。該手術(shù):創(chuàng)傷小，簡單易行，能建立多條側(cè)支供血血管，在原已形成的側(cè)支循環(huán)基礎上形成更為豐富的側(cè)支吻合等;但由于側(cè)支循環(huán)建立所需時間長，血流動力學存在不可預測性，此術(shù)式并不能確切預防出血事件的發(fā)生;同時要警惕術(shù)后出現(xiàn)缺血再灌注損傷事件發(fā)生。

去骨瓣減壓手術(shù)對于急性大面積腦梗死是行之有效的搶救措施。早期行去大骨瓣減壓、硬腦膜充分切開及顳肌貼敷術(shù)，可使顱內(nèi)壓力得到緩解，使缺血的部分腦組織恢復血供，中線移位得到改善或緩解，降低了致死、致殘率。顳肌的貼敷可與腦皮層發(fā)生粘連，并有小血管溝通，增加腦皮層的側(cè)支循環(huán)，改善腦組織的血液供應［7］。其中有3例患者術(shù)后3個月CTA 復查中發(fā)現(xiàn)有新生血管向腦實質(zhì)內(nèi)生長。有10例患者在術(shù)后第一天，語言連貫性、流利性和反應較術(shù)前明顯改善。本組患者治療前后神經(jīng)功能缺損比較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

有效的側(cè)支循環(huán)對于減輕缺血腦組織的損害程度起關鍵作用，間接血管重建手術(shù)能夠促進血管再生、建立和完善側(cè)支循環(huán)功能，目前已成為ICVD 治療的技術(shù)增長點。有研究表明［8］腦梗死患者責任血管狹窄程度并不比TIA 患者嚴重，同時也說明由于兩者血管狹窄程度無差異，TIA 患者發(fā)展為腦梗塞的可能性極大。對于TIA 患者應盡快明確腦血管情況，全腦血管造影(DSA)是目前評價腦動脈病變的金標準，一旦明確側(cè)支功能不全后應積極行血管重建治療，防止其進展為腦梗塞。

隨著醫(yī)療保障力度的加大，基層醫(yī)院的ICVD 患者必將增多，更應重視本病的手術(shù)治療;由于該手術(shù)效果滿意、操作簡單實用，便于在基層醫(yī)院推廣。

［1］尹琳，于鵬飛，王洪津，等. 側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的關系［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2007，9(7):443 -445.

［2］姬衛(wèi)東，徐麗君. 側(cè)支循環(huán)功能與缺血性腦血管?。跩］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(3):381 -382.

［3］郭銳，付勝奇，趙高峰. 側(cè)支循環(huán)單側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄與缺血性腦血管病事件［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(12):43 -44.

［4］陳晨，劉訓燦，馮加純. 腦供血側(cè)支循環(huán)建立的影響因素及評估［J］.中華腦血管病雜志，2011，5(5):321 -323.

［5］王雁，孫曉明，張晨. 缺血性腦卒中與側(cè)支循環(huán)［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2011，24(2):158 -159.

［6］劉偉，魯廣秀，李明省. 顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立與腦動脈閉塞后的相關性分析［J］. 河南大學學報(醫(yī)學版)，2011，30(2):31 -35.

［7］劉愛賢，聞昕，張文毅，等. 惡性大腦中動脈梗死的手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(12):942 -943.

［8］高雪亮，林浩，白小欣.362例缺血性腦血管病狹窄與側(cè)支循環(huán)特點分析［J］.中國介入影像與治療學，2011，8(1):46 -49.