張曉方，趙 靜，蔡 閩，羅 曼，任伯緒 (長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系， 荊州 434023; 通訊作者)

為遵循醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，從我國(guó)國(guó)情出發(fā)，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，著眼當(dāng)前突出問(wèn)題，提升我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、水平和國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力，貫徹落實(shí)國(guó)家教育規(guī)劃綱要和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展第一資源的理念。教育部、衛(wèi)生部決定共同實(shí)施以提高人才培養(yǎng)水平為核心，改革人才培養(yǎng)模式的卓越醫(yī)師培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)教育改革。我校于2012年批準(zhǔn)為第一批試點(diǎn)高校，主要探討五年制臨床醫(yī)學(xué)卓越醫(yī)師人才培養(yǎng)模式改革。面對(duì)這種形勢(shì)，醫(yī)學(xué)教育必須進(jìn)行以適應(yīng)卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)的改革，預(yù)防醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一門必修課程，簡(jiǎn)單的重復(fù)既往教學(xué)模式和教學(xué)方法已不能滿足卓越醫(yī)師培養(yǎng)的要求。本文就卓越醫(yī)師培養(yǎng)背景下的預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)行了初步探討。

1 結(jié)合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育中的人文特點(diǎn)

1．1 醫(yī)學(xué)的人文屬性

1．1．1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的人文意義 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式)的重要意義在于:從醫(yī)學(xué)的角度，把人從生物人擴(kuò)展到社會(huì)人，從個(gè)體預(yù)防擴(kuò)展到群體和社會(huì)預(yù)防。在健康、疾病、預(yù)防和治療等醫(yī)學(xué)活動(dòng)中不僅要考慮人的生物屬性;更重要的是要從人的心理、社會(huì)層面去思考、探討人類健康問(wèn)題。

1．1．2 醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人文特點(diǎn) 醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)已超出了簡(jiǎn)單的醫(yī)療和護(hù)理，更包含了預(yù)防、健康教育和提高人類生存質(zhì)量等。醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療儀器的發(fā)明促使人們?cè)卺t(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的技術(shù)不斷提高。但同時(shí)，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)實(shí)踐不僅是一種技術(shù)責(zé)任，而且具有對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)人類健康和社會(huì)發(fā)展負(fù)責(zé)的人類責(zé)任。這種技術(shù)責(zé)任和人類責(zé)任的統(tǒng)一，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文主義精神［1］。此外從本質(zhì)上說(shuō)，醫(yī)學(xué)是愛(ài)人、救人、幫助人解除痛苦的科學(xué)，這本身就決定了醫(yī)學(xué)的人文屬性。

1．2 預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科的人文特點(diǎn) 傳統(tǒng)上認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門純粹的自然科學(xué)，事實(shí)上預(yù)防醫(yī)學(xué)具有濃厚的人文特點(diǎn)，首先預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容、目的、方法體現(xiàn)出較強(qiáng)的人文科學(xué)特點(diǎn)。預(yù)防醫(yī)學(xué)是以人群作為研究對(duì)象，以“環(huán)境—人群—健康”作為工作模式，其目的是保護(hù)、促進(jìn)和維護(hù)健康，預(yù)防疾病、失能和夭折，主要研究物質(zhì)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、人的行為及生物遺傳因素對(duì)人群健康和疾病作用的規(guī)律，及其制定防制對(duì)策。以上可以看出預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容、目的和工作模式，無(wú)不顯示出其人文科學(xué)特點(diǎn)。其次，預(yù)防醫(yī)學(xué)的許多二級(jí)學(xué)科從不同層面體現(xiàn)出預(yù)防醫(yī)學(xué)的人文科學(xué)特點(diǎn)，如社會(huì)醫(yī)學(xué)從社會(huì)角度研究醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生問(wèn)題;行為醫(yī)學(xué)從人的行為入手來(lái)揭示生命活動(dòng)、健康與疾病的本質(zhì)、規(guī)律等;心身醫(yī)學(xué)是研究精神和軀體相互關(guān)系的學(xué)科;環(huán)境醫(yī)學(xué)研究環(huán)境和人類健康關(guān)系。

1．3 卓越醫(yī)師培養(yǎng)的人文目標(biāo) 2002年2月，國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)公布了本科《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》，界定了醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為與倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生所必須具備60種核心能力［2］。從《醫(yī)學(xué)教育全球最基本要求》和全國(guó)醫(yī)學(xué)院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來(lái)看，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更強(qiáng)調(diào)和注重人文素質(zhì)。鑒于在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中，人文素質(zhì)的培養(yǎng)越來(lái)越重要，人文教育的比例越來(lái)越大，因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)更應(yīng)發(fā)揮學(xué)科人文科學(xué)的特點(diǎn)，充分利用自己的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，將人文教育與科學(xué)教育結(jié)合起來(lái)。

2 將預(yù)防醫(yī)學(xué)教育融入臨床教學(xué)過(guò)程

2．1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的國(guó)際趨勢(shì) 早在1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了五星級(jí)醫(yī)生(醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識(shí)傳播者、社區(qū)健康倡導(dǎo)者和健康資源管理者)的概念。醫(yī)師不再是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病治療者，而是一個(gè)針對(duì)全人群的健康服務(wù)者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式不可能培養(yǎng)出五星級(jí)醫(yī)生。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育在醫(yī)師培養(yǎng)中承擔(dān)了更大的任務(wù)。從國(guó)際來(lái)看，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教育越來(lái)越受到重視。在美國(guó)，預(yù)防醫(yī)學(xué)為必修課，其內(nèi)容包括社區(qū)保健、預(yù)防醫(yī)療、統(tǒng)計(jì)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，并組織學(xué)生進(jìn)行基層社區(qū)保健實(shí)習(xí)和門診保健見(jiàn)習(xí)。在俄羅斯，預(yù)防醫(yī)學(xué)也為必修課，定為國(guó)家考試科目，其內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生(醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生技術(shù)設(shè)備要求、放射防護(hù)、微小氣候、照明、噪音、醫(yī)院設(shè)計(jì)、勞動(dòng)衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、課間實(shí)習(xí))，并規(guī)定臨床實(shí)習(xí)時(shí)每個(gè)學(xué)生必須在疾病控制中心實(shí)習(xí)一個(gè)月。在日本，文部省規(guī)定預(yù)防醫(yī)學(xué)為社會(huì)保健課程，另外由教師制定課題組織學(xué)生進(jìn)行社會(huì)調(diào)查。在德國(guó)，預(yù)防醫(yī)學(xué)包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生事業(yè)課。在英國(guó)，公共衛(wèi)生課也稱社區(qū)醫(yī)學(xué)，十分重視用流行病學(xué)方法來(lái)研究基礎(chǔ)保健問(wèn)題［3］。

2．2 結(jié)合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，將預(yù)防醫(yī)學(xué)融入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中

2．2．1 預(yù)防醫(yī)學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科融合滲透 預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的根本目標(biāo)在于培養(yǎng)合格的卓越醫(yī)師，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動(dòng)都應(yīng)圍繞這一目標(biāo)服務(wù)。因此，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)必須打破傳統(tǒng)的學(xué)科界限，彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕，將預(yù)防醫(yī)學(xué)理論滲透到臨床各學(xué)科，提高卓越醫(yī)師的思考能力與邏輯能力。如將營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生理論滲透到消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療與預(yù)防中;將環(huán)境與健康理論、行為醫(yī)學(xué)理論滲透到病因探索、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中;將流行病學(xué)理論和概率觀點(diǎn)，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進(jìn)和健康管理理論與疾病的早期診斷、預(yù)防和控制結(jié)合起來(lái)。

2．2．2 預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，增強(qiáng)卓越醫(yī)師的崗位適應(yīng)力 人類疾病發(fā)生、發(fā)展的復(fù)雜性和綜合性，要求卓越醫(yī)師有廣闊的視野、深厚的知識(shí)底蘊(yùn)與突出的實(shí)踐能力。卓越醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中的臨床實(shí)踐，固然能夠提高醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，但對(duì)于卓越醫(yī)師來(lái)說(shuō)，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對(duì)健康服務(wù)提出新的需求。加強(qiáng)卓越醫(yī)師的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐必不可少，我國(guó)控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)表明:一個(gè)優(yōu)秀的卓越醫(yī)師必須具備能防、能治和處理突發(fā)事件的能力［4］。預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要內(nèi)容包含社區(qū)預(yù)防、保健、免疫接種、疾病統(tǒng)計(jì)、疾病監(jiān)測(cè)、疾病篩查、健康教育和健康促進(jìn)等。在臨床實(shí)踐中，不僅要體現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐內(nèi)容，而且要將預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)踐場(chǎng)所從疾病控制中心，逐漸擴(kuò)展到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等臨床場(chǎng)所中，與卓越醫(yī)師的崗位銜接起來(lái)，增強(qiáng)畢業(yè)生崗位適應(yīng)能力。

2．2．3 培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維與探索能力 創(chuàng)新與探索精神是卓越醫(yī)師的重要素質(zhì)之一，對(duì)卓越醫(yī)師而言，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法缺少相應(yīng)的訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科中流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科對(duì)培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)這些課程的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生將來(lái)從事臨床科學(xué)研究的需要，促進(jìn)學(xué)生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫(yī)學(xué)的地位，培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中提出問(wèn)題、探索問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，同時(shí)也有利于提高終身學(xué)習(xí)的能力。

2．2．4 培養(yǎng)卓越醫(yī)師法律意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)學(xué)的目標(biāo)和任務(wù)決定了卓越醫(yī)師不僅要有較高的技術(shù)水平與技術(shù)能力，而且應(yīng)具備良好的法治精神和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)增加衛(wèi)生法律、法規(guī)的知識(shí)，讓學(xué)生盡早產(chǎn)生法律意識(shí)，明白醫(yī)學(xué)的法治精神;除此之外，應(yīng)讓學(xué)生盡早地參與社區(qū)實(shí)踐、社區(qū)活動(dòng)，體驗(yàn)和了解社會(huì)實(shí)際情況;廣泛與社會(huì)人群交流，了解人民群眾的需求，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的交流、溝通能力［6］，從而提高其職業(yè)素質(zhì)。

3 編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材

卓越醫(yī)師的培養(yǎng)在我國(guó)還是一個(gè)較新的課題，全國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的模式與教材?，F(xiàn)階段我國(guó)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，主要是國(guó)家規(guī)劃教材，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐與數(shù)次修訂，內(nèi)容選擇和安排有很大的改進(jìn)。但筆者認(rèn)為尚不能完全適應(yīng)卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是目前我國(guó)卓越醫(yī)師培養(yǎng)方案均采用模塊式教學(xué)，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容全部分解到各個(gè)教學(xué)模塊中，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)融合在一起，極大地限制了預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)，因此如何設(shè)計(jì)和編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)教材，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

4 綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法，改革考試評(píng)價(jià)體系

預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容涉及理論、知識(shí)、技能和科研設(shè)計(jì)等內(nèi)容，要全面提高預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)，必須綜合應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)手段與方法?，F(xiàn)代常見(jiàn)的教學(xué)方法有案例為中心的教學(xué)法(CBL)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)等教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容選擇不同的教學(xué)方法，以期達(dá)到最佳教學(xué)效果。如基礎(chǔ)理論可采用傳統(tǒng)的講授法;環(huán)境與健康、衛(wèi)生法律法規(guī)可采用案例為中心的教學(xué)法(CBL);疾病的預(yù)防與控制可采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL);流行病學(xué)可采用以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(RBL)和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)法(TBL)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)課題的設(shè)計(jì)、調(diào)查。此外，改變傳統(tǒng)的考試評(píng)價(jià)方式，采用以過(guò)程評(píng)價(jià)和綜合評(píng)價(jià)為主的評(píng)價(jià)方法。過(guò)程評(píng)價(jià)重點(diǎn)考查學(xué)生學(xué)習(xí)的參與度、思維能力、創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力;過(guò)程評(píng)價(jià)采取學(xué)生每完成一項(xiàng)任務(wù)后，根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)、結(jié)果質(zhì)量及時(shí)予以評(píng)分的方式進(jìn)行。過(guò)程評(píng)價(jià)成績(jī)與最終卷面成績(jī)一起進(jìn)行學(xué)生成績(jī)的綜合評(píng)定。

5 注重教師發(fā)展，提升教師專業(yè)水平

卓越醫(yī)師培養(yǎng)必須要有一支與之相適應(yīng)的出色教師隊(duì)伍，而對(duì)于傳統(tǒng)教師來(lái)說(shuō)，這是一項(xiàng)全新課題。因此，教師在教學(xué)過(guò)程中首先要轉(zhuǎn)變觀念，改變傳統(tǒng)的教師主導(dǎo)的教學(xué)理念，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心的教學(xué)理念。其次，教師應(yīng)在教學(xué)過(guò)程中逐步加強(qiáng)對(duì)卓越醫(yī)師培養(yǎng)的認(rèn)識(shí)，深刻理解卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)與要求，不斷地對(duì)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行反思，加強(qiáng)學(xué)習(xí)和探索，增強(qiáng)責(zé)任感，提升職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)水平。第三，教師應(yīng)拓寬視野，廣泛收集教學(xué)資料、教學(xué)案例，吸取國(guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)與成果，不斷提高教學(xué)設(shè)計(jì)水平與能力。

［1］ 馬靜，楊麗莎，梁志清．關(guān)于“卓越醫(yī)師”教育培養(yǎng)的思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(2):243 －245．

［2］ 國(guó)際醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)．醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2002，23(2):1 －3．

［3］ 殷朝陽(yáng)．中南大學(xué)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程設(shè)置模式研究［D］．中南大學(xué)，2007．

［4］ 王小全，季曉輝，本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)體系下我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教育改革初探［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2010，12:337．

［5］ 王成崗．非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(6):1118．

［6］ 崔雅菲，卓冬蘭，徐逸萍．卓越醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文教育的實(shí)踐和思考［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20(2):271．