薛 賡，張 毅，章意亮，郭瀛軍，孫樹漢 (第二軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教研室， 上海 200433)

臨床遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與臨床醫(yī)療實踐相結(jié)合產(chǎn)生的一門遺傳學(xué)分支學(xué)科，它從臨床角度出發(fā)研究遺傳因素與疾病的病變過程及其預(yù)防、診斷和治療相互關(guān)系，主要包括了臨床上各種遺傳病的預(yù)防、產(chǎn)前診斷、診斷、遺傳咨詢以及治療等方面內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的臨床應(yīng)用;該學(xué)科為即將走上臨床崗位的醫(yī)學(xué)生提供從事臨床醫(yī)學(xué)實踐所需的遺傳學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床技能［1］。隨著人類基因組計劃的完成以及人們對于遺傳性疾病發(fā)生機制認(rèn)識的不斷提高，臨床遺傳學(xué)已成為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)跨入臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁。

但是，在教學(xué)實踐中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)所采用的以講授式為主的教學(xué)法多偏重于基礎(chǔ)理論的傳授，并不適合臨床遺傳學(xué)課程的教學(xué)。如何順應(yīng)科學(xué)發(fā)展和臨床工作的需要，提高教學(xué)質(zhì)量，成為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)工作者所關(guān)心的實際問題之一。PBL教學(xué)法，即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning)，它是以問題為基礎(chǔ)，以病例為先導(dǎo)，采用學(xué)生自學(xué)和小組討論為主，教師講授為輔，基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合的教學(xué)方法［2］。PBL教學(xué)法既能夠培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)、分析問題、解決問題的能力，又能夠培養(yǎng)學(xué)生縝密的思維、靈活運用知識、理論聯(lián)系實際的作風(fēng)［3］。在學(xué)習(xí)和借鑒國內(nèi)外院校經(jīng)驗的基礎(chǔ)上［3，4］，本教研室在 2006 級、2007級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生的臨床遺傳學(xué)課程教學(xué)過程中，對部分章節(jié)的教學(xué)試行PBL教學(xué)法，同時通過與2004級、2005級學(xué)生進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法能夠顯著提升教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)的提高。

1 制定人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)

臨床遺傳學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)八年制一門新開設(shè)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，借助于2010年學(xué)校修訂人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)的時機，本教研室修改制定并實施了臨床遺傳學(xué)的人才培養(yǎng)方案和課程標(biāo)準(zhǔn)。其中，臨床遺傳學(xué)概論(第1章)、染色體分析和常見染色體病(第2章)、孟德爾遺傳規(guī)律及發(fā)病風(fēng)險(第3章)、單基因遺傳病(第4章)、遺傳病的分子分析方法(第8章)、臨床遺傳學(xué)實驗(第10章)等章節(jié)仍然采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課;而腫瘤遺傳(第5章)、常見病的遺傳(第6章)、出生缺陷與產(chǎn)前診斷(第7章)、遺傳病的治療(第9章)等章節(jié)則采用PBL教學(xué)法授課。

2 教學(xué)過程

2．1 課前準(zhǔn)備 在相關(guān)專題授課之前，教研室通過組織教員集體備課，根據(jù)要講授的內(nèi)容、臨床實踐實際以及學(xué)生現(xiàn)有的能力水平和知識結(jié)構(gòu)，設(shè)計臨床病例，提出PBL問題，并在課前發(fā)給每一位學(xué)生。提出的PBL問題既是學(xué)習(xí)的重點、難點，也與其他專題的相關(guān)知識領(lǐng)域產(chǎn)生交叉。在課下，每位學(xué)生根據(jù)PBL問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、通過閱讀教材或參閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時借助于本教研室構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，全面系統(tǒng)地掌握相關(guān)知識點，并分組對問題進(jìn)行初步討論、分析。

2．2 課堂討論 課堂上，學(xué)生以學(xué)習(xí)小組為單位自由發(fā)言，通過講解、討論以及小組間的互動達(dá)到知識的相互補充。PBL教學(xué)中的問題均源自于臨床實踐中可能出現(xiàn)的真實情況，這些模糊、混淆的問題對于學(xué)生來說具有重要的意義，同時也具有一定的挑戰(zhàn)性。因此在課堂討論的過程中，教員要積極啟發(fā)和引導(dǎo)，同時注意控制討論的節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組之間的關(guān)系。

2．3 教師總結(jié) 討論結(jié)束后，教員要對一些共同性的問題和爭議大的難點進(jìn)行詳細(xì)的分析，總結(jié)、歸納出本專題的重點和難點，并對最新的研究進(jìn)展作相關(guān)介紹。同時，教員還要對各小組的發(fā)言進(jìn)行點評，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求。

由于設(shè)置的PBL問題均為臨床實踐中的常見病例，在教學(xué)的過程中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生非常感興趣，進(jìn)行了認(rèn)真、充分的準(zhǔn)備，在課堂上積極主動地發(fā)言和討論。PBL問題探討就是以分析臨床案例、信息資料來引導(dǎo)學(xué)生分析問題、解決問題，進(jìn)而在問題驅(qū)動下、在探討中發(fā)展理性思維和增強對知識的理解。例如，在出生缺陷與產(chǎn)前診斷專題中PBL教學(xué)法設(shè)計之一是:一位30歲的婦女已妊娠7周，她因有一個患苯丙酮尿癥的弟弟而進(jìn)行遺傳咨詢，請幫助她解答如下問題:她弟弟所患的苯丙酮尿癥是否為遺傳性疾病?是哪一種遺傳性疾病?其遺傳方式是什么?其發(fā)病的可能機制是什么?該婦女本人是否帶有致病因素?有多大可能性?她的孩子是否會患此病?有多大可能性?她強烈希望生一個健康的孩子，那么在她懷孕期間應(yīng)該注意什么?這一系列問題都要求學(xué)生從苯丙酮尿癥的發(fā)病機制、臨床癥狀、基因診斷以及預(yù)防措施等角度尋找答案，保證每個學(xué)生在全面學(xué)習(xí)的同時回顧、總結(jié)生化代謝病的共同特征并積累相關(guān)的遺傳咨詢知識。通過這種教學(xué)方式，學(xué)生在課堂上成為學(xué)習(xí)的主體，對基礎(chǔ)知識的理解、運用都有了明顯進(jìn)步，大大地提高了學(xué)習(xí)效果。

2．4 課后復(fù)習(xí) 每一個專題結(jié)束后教師會布置復(fù)習(xí)題，指導(dǎo)每位學(xué)生利用已學(xué)的知識或通過閱讀相關(guān)參考資料。要求學(xué)生利用課余時間通過自主學(xué)習(xí)給出答案，然后以學(xué)習(xí)小組為單位進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果以書面形式交與任課教員，老師審閱各小組所交的PBL作業(yè)并進(jìn)行點評，進(jìn)一步加深學(xué)生對專題內(nèi)容的理解和掌握。

2．5 教學(xué)效果評估 學(xué)生經(jīng)過了這一系列分析、解決問題的思維活動，既培養(yǎng)了分析問題和解決問題的能力，又提高了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的興趣和效果。教學(xué)效果評估結(jié)果顯示如下。

2．5．1 主觀角度 通過對2006、2007級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生(共計45名)進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示:在2006級學(xué)生中，認(rèn)為PBL教學(xué)法對于提高學(xué)習(xí)效果非常有幫助或有幫助的分別占到71．4%和23．8%，認(rèn)為PBL教學(xué)法對于提高學(xué)習(xí)效果的幫助一般或無幫助的僅占4．8%和0;在2007級學(xué)生中，認(rèn)為PBL教學(xué)法對于提高學(xué)習(xí)效果非常有幫助或有幫助的分別占到66．7%和25．0%，認(rèn)為PBL教學(xué)法對于提高學(xué)習(xí)效果的幫助一般或無幫助的僅占8．3%和0。我們的調(diào)查從學(xué)生的角度證明PBL教學(xué)法在臨床遺傳學(xué)教學(xué)中具有一定的優(yōu)勢。

2．5．2 客觀角度 通過對比2006級、2007級學(xué)生與2004級、2005級學(xué)生(共計44名)考試成績的平均得分率，我們發(fā)現(xiàn):對于仍采用傳統(tǒng)教學(xué)法的章節(jié)(第 1，2，3，4，8，10 章)，2006 級、2007 級學(xué)生與2004級、2005級學(xué)生相比，無論是客觀題(76．6% ±12．2%，75．7% ± 13．9%)還是主觀題(67．4% ±13．2%，65．5% ±10．8%)均沒有顯著的差異;對于采用 PBL 教學(xué)法的章節(jié)(第 5，6，7，9 章)，2006 級、2007級學(xué)生與2004級、2005級學(xué)生相比，無論是客觀題(89．1% ±14．8%，72．6% ±11．5%)還是主觀題(80．5% ± 14．3%，64．8% ± 12．9%)，前者的得分率均高于后者。

3 PBL教學(xué)法在臨床遺傳學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的幾點思考

隨著教學(xué)改革的不斷深入，本教研室在傳統(tǒng)以講授為主的教學(xué)法的基礎(chǔ)上，將PBL教學(xué)法融入臨床遺傳學(xué)的教學(xué)中，雖然取得了一定的成績，但是我們也面臨著一些問題的困擾。

3．1 師資力量和教員水平嚴(yán)重制約PBL教學(xué)法的開展 PBL教學(xué)法要求實行小班教學(xué)、小組討論，以6－12人為一組甚至更小規(guī)模的小組才能保證課堂討論的效果，這在我國醫(yī)學(xué)院校難以實現(xiàn)。此外，PBL教學(xué)法雖然強調(diào)以學(xué)生為中心，但是對教員的要求非但沒有降低反而大大提高［3，5］，在短期內(nèi)造就一批教育理念先進(jìn)的、經(jīng)驗豐富的教師隊伍并非易事;由于教師水平的參差不齊導(dǎo)致小班教學(xué)質(zhì)量的差異，對學(xué)生有失公平。

3．2 教學(xué)資源是否充足也關(guān)系著PBL教學(xué)法的順利實施 學(xué)校已具備的硬件配套設(shè)施，如圖書、資料、校園網(wǎng)絡(luò)、場地等因素都制約著PBL教學(xué)法的有效實施和開展。

3．3 學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不能得到保證，遠(yuǎn)期效果尚未得到驗證 國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校，多數(shù)是以傳統(tǒng)教學(xué)法為主導(dǎo)，迄今為止尚無全面普及PBL教學(xué)法，僅僅是以一部分課程或一部分學(xué)生進(jìn)行實驗教學(xué)。雖然從教學(xué)成果評價和教學(xué)統(tǒng)計資料來看不可否認(rèn)PBL教學(xué)法的強大優(yōu)勢，但全面展開后的教學(xué)效果能否得到保證?能否有效貫徹下去?對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和未來臨床工作的是否具有影響?PBL教學(xué)法教學(xué)效果的遠(yuǎn)期評估沒有一個能夠量化的標(biāo)準(zhǔn)。這一系列的問題都有待進(jìn)一步探索。

3．4 PBL問題的設(shè)置缺乏經(jīng)驗、流于形式 PBL教學(xué)法是以問題為中心，學(xué)生的整個學(xué)習(xí)過程都圍繞著問題解決，問題本身的質(zhì)量和水平直接影響教學(xué)效果，所以PBL教學(xué)的問題設(shè)計必須巧妙。但在PBL教學(xué)過程中，沒有高度重視問題設(shè)計的重要性，提出的問題或深度、廣度不夠，或不貼近臨床實踐，無法引起學(xué)生的興趣。因此，如何設(shè)計PBL問題非常關(guān)鍵，所設(shè)計的問題一方面要最大程度地調(diào)動學(xué)生的積極性和探索欲，同時還要具有針對性，能夠照顧到醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)，這就要求教員在集體備課時集思廣益，精心設(shè)計各種問題。

3．5 部分教師、學(xué)生對PBL教學(xué)法缺乏認(rèn)同感首先，教員的教育理念不能統(tǒng)一。PBL教學(xué)法需要大規(guī)模組織教師編寫新教材，集體備課，進(jìn)行相關(guān)專業(yè)訓(xùn)練。為改變傳統(tǒng)授課方法，教師必須花費更多的時間和精力準(zhǔn)備每一個專題的教學(xué)。而時間和精力的有限致使科研和教學(xué)工作無法協(xié)調(diào)，因此部分教員對PBL教學(xué)法產(chǎn)生了抵觸心理。此外，在當(dāng)今中國高校教育體制中，對教師進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和評估的體系是針對傳統(tǒng)教學(xué)并非針對PBL教學(xué)法所制訂的。其次，學(xué)生的思想也不能統(tǒng)一。對于部分肯于鉆研的同學(xué)來說，PBL教學(xué)是一次難得的發(fā)揮自主能動性的機會。但是，由于我國的學(xué)生長期接受傳統(tǒng)的講授式教育，對傳統(tǒng)教育法形成依賴性，部分學(xué)生缺乏主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的積極性和能力;有的學(xué)生學(xué)習(xí)自覺性差;有的學(xué)生性格內(nèi)向，不愿參與討論。這些學(xué)生不喜歡PBL教學(xué)法，更愿意接受傳統(tǒng)的講授法，對于這些學(xué)生，在PBL教學(xué)法下的學(xué)習(xí)效果反而會下降。

3．6 教學(xué)管理部門能否大力支持和有效評價 每一項教學(xué)改革的嘗試均離不開教學(xué)管理部門的大力支持。在教學(xué)中花費的人力、物力需要管理部門的持續(xù)投入。教學(xué)效果的反饋信息要求管理部門作出有效的總結(jié)評價。教育管理部門的有力支持將促進(jìn)PBL教學(xué)法的深入推廣。隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)實踐對于醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的知識結(jié)構(gòu)和能力素質(zhì)都提出了新的要求，傳統(tǒng)教育法已經(jīng)遠(yuǎn)不能適應(yīng)信息時代新知識、新技術(shù)所帶來的巨大沖擊。我們的探索再一次提示，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育、教學(xué)中確實起到了激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)習(xí)效率的作用，有利于培養(yǎng)具有自學(xué)、創(chuàng)新和科學(xué)思維能力和個體發(fā)展優(yōu)勢的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才。但是PBL教學(xué)法的推廣與應(yīng)用還面臨著許多問題，受到很多因素的制約［6］，這就要求我們在將來的醫(yī)學(xué)教育實踐中進(jìn)行不斷的摸索和完善，讓包括PBL教學(xué)法在內(nèi)的現(xiàn)代教育法在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮出更大的作用。

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［2］ 陸一鳴，王凱慧，顏宏利，等．現(xiàn)代教育技術(shù)在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11(4):491－493．

［3］ McParland M．The effectiveness of problem-based learning comparedto traditional teaching in under-graduate psychiatry［J］．Med Educ，2004，38(8):859 －867．

［4］ 景曉紅，茍興春．傳統(tǒng)教學(xué)和PBL法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(3):334 －336．

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