熊健斌（廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 5450021）

皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，指皮膚和皮下組織自深筋膜淺面撕脫或強(qiáng)行剝脫，是由車輪或轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器產(chǎn)生的外力作用所引起的，常導(dǎo)致大量失血而發(fā)生休克，同時(shí)伴有不同程度的軟組織攆挫創(chuàng)傷。該病多發(fā)于四肢，若處理不當(dāng)，可致皮膚壞死、感染、軀體傷殘甚至危及生命。隨著當(dāng)今社會(huì)工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，皮膚撕脫傷的患者越來越多，因此，對(duì)皮膚撕脫的病理變化及臨床治療成為許多學(xué)者研究的熱點(diǎn)問題，現(xiàn)將該問題的研究?jī)?nèi)容綜述如下。

1 皮膚撕脫傷損傷機(jī)理

1.1 損傷的生物力學(xué)機(jī)制：受傷當(dāng)時(shí)車輪是否轉(zhuǎn)動(dòng)所造成的損傷是不同的，受傷當(dāng)時(shí)若車輪轉(zhuǎn)動(dòng)，車輪與路面形成同方向作用力可造成閉合性的脫套傷，深部肌肉受到不同程度碾挫，車輪在肢體上產(chǎn)生的滾動(dòng)的摩擦，會(huì)形成開放性的撕脫傷，但較少發(fā)生肌肉或肌腱斷裂。如果車輪停止轉(zhuǎn)動(dòng)，處于滑動(dòng)狀態(tài)，那么車輪與地面擠壓肢體，常形成有蒂與肢體相連的撕脫皮瓣，這種情況軟組織挫傷很嚴(yán)重。造成皮膚撕脫傷的生物力學(xué)原理目前尚無(wú)準(zhǔn)確的闡述，試驗(yàn)研究的資料也甚少，該損傷機(jī)制絕大部分是通過臨床病例觀察和推測(cè)得到的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者并不能清楚的記得自己受傷的詳細(xì)經(jīng)過，甚至是無(wú)法知道車輪到底有沒有碾扎過自己的肢體[1]。

1.2 解剖學(xué)研究：一般來講，正常皮膚血供主要來自肌皮動(dòng)脈穿支，皮膚撕脫后肌皮動(dòng)脈及皮動(dòng)脈被撕斷，嚴(yán)重破壞了皮膚血供。試驗(yàn)研究結(jié)果表明，撕脫以血液循環(huán)系統(tǒng)特別是微循環(huán)損傷為重，血液循環(huán)的判斷在皮膚撕脫傷的治療方面起著至關(guān)重要的作用。無(wú)血液循環(huán)的部分被保留可導(dǎo)致感染或壞死，有血液循環(huán)的部分被切除就會(huì)造成不必要的損失。郭杰進(jìn)行掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)3種特征性改變，當(dāng)這3種改變過多時(shí)，會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死，反之，則可以成活[2]。Brown等認(rèn)為靜脈血流障礙是影響皮瓣繼發(fā)壞死的關(guān)鍵因素。

皮膚撕脫傷組織壞死發(fā)生的原因有原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。繼發(fā)性損傷是指早期撕脫皮瓣傷后早期已經(jīng)沒有了血液循環(huán)現(xiàn)象，皮瓣隨著時(shí)間的流逝漸漸的發(fā)生壞死。這種現(xiàn)象已經(jīng)被許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。原發(fā)性損傷包括攆挫、機(jī)械擠壓等直接造成的損傷，或供應(yīng)皮膚、皮下組織的血管損傷造成的組織壞死。

2 臨床治療進(jìn)展

2.1 皮膚撕脫傷的分類：皮膚撕脫傷的分類方法有很多種，比如說有的學(xué)者將其分為脫套傷和皮瓣型撕脫傷兩種，有的學(xué)者將其分為攆扎型和撕脫型兩種，還有人將撕脫傷分為開放型和閉合型兩種，另有學(xué)者依據(jù)損傷后不同特點(diǎn)將其分為潛行剝脫傷、套狀撕脫傷以及片狀撕脫傷。此外，還有將撕脫傷分為新鮮撕脫傷和陳舊性撕脫傷的。

皮膚撕脫傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致組織缺血，最終引起撕脫組織繼發(fā)壞死[3-5]。首先要積極防治創(chuàng)傷性、失血性休克，做好搶救工作，保證患者的安全。皮膚撕脫傷與其他深部創(chuàng)傷不同，該損傷治療結(jié)果的好壞，取決于早期的處理，患者一經(jīng)接診，無(wú)論是早是晚，均應(yīng)積極清創(chuàng)，盡早封閉創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)是提高皮片成活率的關(guān)鍵。反之，將加重?fù)p傷程度，影響功能恢復(fù)，甚至危及生命。皮瓣撕脫傷的治療大致經(jīng)歷以下幾個(gè)階段：①撕脫皮瓣原位縫合：此方法適用于撕脫皮瓣的蒂較寬，遠(yuǎn)端血運(yùn)好的病例。該法操作簡(jiǎn)單，便于實(shí)行，20世紀(jì)30年代以前，國(guó)外處理大面積皮膚撕脫傷均采用此方法。但將已經(jīng)失去血運(yùn)的撕脫皮膚直接原位縫回的方法是不可取的，因撕脫皮膚血運(yùn)不能重建，常導(dǎo)致軟組織廣泛壞死和嚴(yán)重感染，最終導(dǎo)致治療失敗，有的甚至危及生命。因此，原位縫合法需注意皮瓣引流充分，防止血腫形成。目前，只剩國(guó)內(nèi)有些基層醫(yī)院采用原位縫合法，該治療方法已經(jīng)被放棄使用。②撕脫組織全部切除丟棄，另取斷層皮片移植：這是治療肢體皮膚撕脫傷的常規(guī)方法，20世紀(jì)30年代以后開始采用此方法。該方法保留了患者身體皮膚的全部結(jié)構(gòu)及功能，皮片易成活，術(shù)后外觀及功能恢復(fù)良好。③保留有血運(yùn)的撕脫皮瓣，切除無(wú)血運(yùn)部分植皮：此法適用于撕脫皮膚無(wú)明顯損傷、蒂部供血能夠到達(dá)的部位，徹底清創(chuàng)后，要盡可能爭(zhēng)取保留更多有血運(yùn)的撕脫皮瓣，盡量切除無(wú)血運(yùn)部分植皮，用有血運(yùn)皮膚予以切除植皮，有些可惜，此方法國(guó)外已有許多治療成功的報(bào)道[6]。創(chuàng)面基底準(zhǔn)備不充分是關(guān)鍵的因素之一。但大面積皮膚撕脫傷常伴合并傷和失血性休克，需先挽救生命和處理嚴(yán)重合并傷，若同時(shí)植皮則延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)搶救生命不利；且過多的失血、失液使創(chuàng)面處于低灌注狀態(tài)，不利于創(chuàng)面基底組織活力和滲血情況的判斷，或因創(chuàng)面范圍廣，軟組織挫傷重，急診清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面難以徹底止血，此時(shí)皮膚回植，術(shù)后易繼發(fā)皮下積液、積血，這些因素都會(huì)影響回植皮膚的成活。為了有利于原位回植皮膚成活，術(shù)后在注意肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)的同時(shí)要使用光譜抗生素預(yù)防感染，并做高壓氧治療[7-8]。④近年來隨著深低溫冷藏技術(shù)的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于同種異體血管、大段同種異體骨、同種異體肌腔、角膜等組織的保存，效果良好。王增濤等在2002年報(bào)告1例離斷手指在－196℃液氮中保存81 d后再植成功，表明了深低溫冷藏環(huán)境下組織變性慢，適合復(fù)合組織的長(zhǎng)時(shí)間保存[9]。研究證明大面積皮膚撕脫傷常伴合并傷和失血性休克，需先挽救生命和處理嚴(yán)重合并傷，若同時(shí)植皮則延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，對(duì)搶救生命不利；且過多的失血、失液使創(chuàng)面處于低灌注狀態(tài)，不利于創(chuàng)面基底組織活力和滲血情況的判斷，或因創(chuàng)面范圍廣，軟組織挫傷重，急診清創(chuàng)時(shí)創(chuàng)面難以徹底止血，此時(shí)皮膚回植，術(shù)后易繼發(fā)感染、皮下積液、積血，這些因素都會(huì)影響回植皮膚的成活。延期植皮的創(chuàng)面植皮后，皮片血管化速度加快，有利皮片成活。2012年邱揚(yáng)等報(bào)告了7例上肢大面積皮膚套脫的患者一期先行清創(chuàng)術(shù)，同時(shí)將套脫皮膚保存于普通冰箱內(nèi)，12～36 h內(nèi)將冷藏皮膚回植，取得了一定的效果[10]。

在常規(guī)外科治療基礎(chǔ)上，采用低能量氦一氖激光血管內(nèi)照射治療、高壓氧治療等，都是臨床上很好的輔助治療手段[11-15]。

綜上所述，可以看出，要根據(jù)傷情，撕脫皮膚的血運(yùn)情況綜合考慮，選擇最適當(dāng)?shù)姆椒?。目前，全厚或中厚皮片原位回植或并VSD技術(shù)當(dāng)屬首選，原位縫合法僅僅適用于血運(yùn)良好的撕脫皮瓣，且容易發(fā)生組織壞死及感染?？傊?，各種治療皮膚撕脫傷的方法均仍有一定不足，有必要對(duì)各種方法進(jìn)行對(duì)比研究，找出一種行之有效的臨床治療方法。

[1] 郭樹忠,魯開化.皮膚撕脫傷的損傷機(jī)理分類與治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1994,8(1)：55.

[2] 郭 杰,李 江,魯開化.皮膚撕脫傷撕脫皮瓣血管鑄型的掃描電鏡觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1999,13(2)：119.

[3] 郭樹忠,魯開化,張琳西,等.撕脫皮瓣循環(huán)判斷方法的試驗(yàn)研究[J].中國(guó)實(shí)用美容整形科雜志,2004,15(2)：59.

[4] 郭樹忠,魯開化,張琳西.豬皮膚撕脫傷組織中鈣含量的變化及意義[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2001,10(4)：286.

[5] 李向東,魯開化,郭樹忠,等.豬皮膚撕脫傷后白紅胞黏附與TNEa的關(guān)系[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1999,20(11)：932.

[6] 李月輝.負(fù)壓封閉引流技術(shù)與吸附材料在大面皮膚撕脫中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(16)：3003.

[7] 楊潤(rùn)功,張偉佳,鄭曉勇,等.交通傷所致下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,11(5)：1034.

[8] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)士出版社,2003：138.

[9] Attar KH,Imtan D,Iyeer S.Vaccuum-assisted closure therapy in the management of digital pulp defect[J].Accta Chir Plast,2007,49(3)：75.

[10] 邱 揚(yáng),壽奎水,芮永軍,等.上肢大面積皮膚撕脫延期回植[J].中華手外科雜志,2008,24(6)：360.

[11] 羅 奇,熊明根,莊友浩,等.低能量氮—氖激光血管內(nèi)照射治療及皮膚撕脫傷療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14(1)：7.

[12] 方 建,肖立國(guó),程晉成,等.高壓氧綜合治療肢體多部位大面積剝脫傷[J].中華航海醫(yī)學(xué)雜志,1998,5(2)：78.

[13] 方 健,胥軍民,程晉成,等.高壓氧綜合治療重度肺腦脂肪栓塞綜合征1例[J].中華航海醫(yī)學(xué)雜志,1996,22(1)：103.

[14] 郭樹忠,魯開化.皮膚撕脫傷的損傷機(jī)理分類與治療[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,1994,28(1)：55.

[15] 羅芝榮,徐永年,李運(yùn)萍,等.四肢長(zhǎng)管狀骨折合并大面積皮膚撕脫傷的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10(1)：174.