崔 冰，韓 松，程 亮，高 明，王 濤，黃 萍（山東省膠州市人民醫(yī)院，山東 膠州 266300）

食管癌和賁門癌是臨床上最為常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，該病多發(fā)于中年男性，臨床報(bào)道指出全世界每年死于食道賁門癌超過(guò)20萬(wàn)人，而我國(guó)每年的死亡患者達(dá)到了15萬(wàn)，是該類惡性腫瘤的多發(fā)國(guó)家[1]。部分患者由于對(duì)醫(yī)療知識(shí)及自身癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，不接受積極的治療，導(dǎo)致病情不斷發(fā)展，就診時(shí)多已處于中晚期，此時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食困難，手術(shù)時(shí)機(jī)喪失，生命受到了嚴(yán)重的威脅[2]。探討中晚期食道賁門癌的臨床治療策略對(duì)挽救患者生命有重要的臨床意義，近年聯(lián)合內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)、化療、放療等綜合性措施對(duì)該病進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年10月～2012年10月我院收治的26例食道賁門癌患者作為研究對(duì)象，男16例，女10例，年齡48～64歲，平均（50.8±6.2）歲。上述患者經(jīng)內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查確診，臨床表現(xiàn)包括吞咽困難、嘔吐、消瘦，部分伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嘔血和黑便，根據(jù)吞咽困難分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，12例Ⅱ級(jí)（進(jìn)食糊狀食物），12例Ⅲ級(jí)（進(jìn)食流體食物），2例Ⅳ級(jí)（進(jìn)水相對(duì)困難），經(jīng)確定上述病例均是中晚期患者，腺癌11例，鱗癌15例，詳細(xì)體檢排除嚴(yán)重肝腎功能異常、其他惡性腫瘤和免疫系統(tǒng)缺陷，患者自愿接受本次手術(shù)治療，簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床治療：26例患者均選擇內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)，內(nèi)支架的置入：術(shù)前6 h禁止飲食和飲水，提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械和藥品，術(shù)前20 min肌內(nèi)注射鹽酸消旋山莨菪堿，根據(jù)患者具體情況確定注射劑量（10～20 mg），患者取平臥位，對(duì)口咽、食管黏膜位置行表面麻醉，然后將牙墊安置到口腔中，經(jīng)口腔將導(dǎo)管置于食管/賁門狹窄近端，造影顯示狹窄位置和范圍，并予以標(biāo)記，然后配合導(dǎo)絲經(jīng)狹窄段置于胃內(nèi)，并予以造影確認(rèn)。嚴(yán)重狹窄的先沿導(dǎo)絲將食管球囊導(dǎo)管送入，實(shí)施球囊擴(kuò)張成形術(shù)，同時(shí)對(duì)病變上下端位置進(jìn)行標(biāo)記；狹窄段可通過(guò)支架輸送器則直接置入支架，沿導(dǎo)絲將支架輸送器送入，經(jīng)狹窄段送至其遠(yuǎn)端，確保支架位置穩(wěn)定，準(zhǔn)確釋放于狹窄段。支架植入后造影觀察支架和食管是否通暢，不通暢的主要是由狹窄段腫瘤擠壓引起。胃管置入：將軟管經(jīng)鼻腔送至口咽部，指導(dǎo)患者打開(kāi)口腔，然后將置入的軟管拉出，利用食管胃腔導(dǎo)絲口外遠(yuǎn)端，將拉出的軟管送入，順著軟管，將導(dǎo)絲送入鼻腔，然后緩慢拉到鼻腔外，經(jīng)導(dǎo)絲由鼻腔將胃管遠(yuǎn)端送至胃竇部。胃管拔除標(biāo)準(zhǔn)[3]：支架膨脹完全，已經(jīng)同管壁貼附良好，造影劑通過(guò)順暢。符合該標(biāo)準(zhǔn)就可以將胃管拔除。

2 結(jié)果

26例患者均成功置入支架，術(shù)后3～7 d檢查支架完全膨脹后拔除胃管，3 d內(nèi)拔管的7例，3～5 d內(nèi)拔管的16例，5～7 d拔管的3例，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查無(wú)支架移位、滑落，7例患者恢復(fù)體質(zhì)后采取放射治療，3例行靜脈全身化療，10例經(jīng)胃左動(dòng)脈介入灌注化療栓塞術(shù)，術(shù)后隨訪1年未出現(xiàn)死亡病例，1例再狹窄行二次支架置入，所有支架均無(wú)顯著性移位、滑落。

3 討論

食道賁門癌是最為常見(jiàn)的惡性消化道腫瘤，我國(guó)是其主要發(fā)病國(guó)家，且該病早期癥狀并不明顯，臨床報(bào)道指出該病的早期發(fā)現(xiàn)了不足50%[4]。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多處于中晚期，如果不予以有效治療，1年死亡率可以達(dá)到90%[5]。由此可以說(shuō)明食道賁門癌屬于致死率極高的疾病，值得臨床重視。臨床報(bào)道指出食道賁門癌的預(yù)后較差，該病對(duì)患者的正常生活的影響極大。吞咽困難是中晚期食道賁門癌的主要表現(xiàn)[6]。本組26例患者均有此種表現(xiàn)，由于吞咽困難，患者無(wú)法進(jìn)食，飲食效果不良導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)得不到有效補(bǔ)充，患者的身心因此受到影響，繼而出現(xiàn)消瘦、嘔吐等不良癥狀，這些也是影響患者接受治療的重要因素。臨床研究指出食道賁門癌患者吞咽困難的主要原因是食道賁門部狹窄，因此及時(shí)擴(kuò)張狹窄部位成為緩解癥狀的重點(diǎn)[7]。

支架置入是目前食管賁門癌狹窄擴(kuò)張的主要臨床手段，該術(shù)式已被廣泛應(yīng)用于晚期食管癌和胃癌的治療中，但術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生支架移位、滑脫，需要二次支架置入，給患者造成諸多不便，對(duì)患者的生命也造成相當(dāng)大的威脅[8]。因此探討有效的擴(kuò)張食道賁門位置狹窄對(duì)中晚期胃癌患者非常關(guān)鍵，我院近年的26例患者通過(guò)內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)進(jìn)行擴(kuò)張狹窄治療，取得了較為滿意的臨床效果，復(fù)查結(jié)果顯示26例患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月內(nèi)均未出現(xiàn)支架移位和滑落，術(shù)后隨訪1年內(nèi)未見(jiàn)死亡病例，臨床有效率為100%，由此說(shuō)明了該種手術(shù)的可行性和安全性。通過(guò)本次手術(shù)可以看出支架置入術(shù)后7 d是保證支架穩(wěn)定的關(guān)鍵期，已有研究指出在這段關(guān)鍵期內(nèi)需要保證絕對(duì)的禁食、禁水[9]。但患者此時(shí)的自身狀況較差，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，自身饑餓感相對(duì)較強(qiáng)，加上置入支架的刺激，饑餓感不斷加重，導(dǎo)致消化道的蠕動(dòng)逐漸增強(qiáng)，此時(shí)就會(huì)造成支架移位或滑落；靜脈輸液不能徹底解決好饑餓感問(wèn)題，部分患者忍不住飲食、飲水，這樣就會(huì)造成食物、飲品進(jìn)入管壁和支架間隙，造成支架移位、滑落，從而無(wú)法固定。本次治療通過(guò)胃管置入來(lái)緩解患者的饑餓感問(wèn)題，患者可通過(guò)胃管吸收流質(zhì)食品的營(yíng)養(yǎng)，加上靜脈推注就可以充分消除原有的饑餓感[10]。26例患者術(shù)后7 d內(nèi)支架穩(wěn)定的貼附管壁，穩(wěn)定后將胃管拔除逐漸增加流食、半流食和較軟的固體食物，由此逐漸緩解了吞咽困難所帶來(lái)的系列問(wèn)題?；颊叩耐萄蕟?wèn)題解決后，身體機(jī)能會(huì)逐漸恢復(fù)，然后聯(lián)合放療、化療及胃左動(dòng)脈介入灌注化療栓塞術(shù)等來(lái)進(jìn)步控制腫瘤病情，對(duì)生命的延續(xù)有著重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，食道賁門癌患者的病情嚴(yán)重，食道賁門位置相對(duì)狹窄造成的吞咽困難對(duì)臨床治療帶來(lái)了障礙，內(nèi)支架成形伴胃管置入術(shù)有效的解決了饑餓感造成支架移位、滑落，為后期繼續(xù)化療、放療提供了可能，此種聯(lián)合術(shù)式對(duì)延續(xù)患者生命具有重要的臨床意義，值得臨床借鑒推廣。

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