徐昌霞 (江蘇省中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南京 210029)

單純采用頸前路或頸后路手術(shù)是治療頸椎病有效方法之一。對多節(jié)段脊髓型或混合型及外傷性的頸椎病患者，單純采用頸前路或頸后路手術(shù)，已達(dá)不到充分的減壓作用，影響到術(shù)后效果［1］。近年來，脊柱外科技術(shù)發(fā)展迅速，頸椎前后路同期聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)是脊柱領(lǐng)域開展的一項(xiàng)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。針對此類手術(shù)的特點(diǎn)和要求，在手術(shù)護(hù)理配合中，安排骨科?？谱o(hù)士進(jìn)行護(hù)理配合，通過不斷總結(jié)配合經(jīng)驗(yàn)，極大提高手術(shù)配合質(zhì)量，縮短手術(shù)配合時(shí)間，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。2009年～2012年期間，共配合完成手術(shù)15例，醫(yī)生對護(hù)士配合質(zhì)量滿意，取得較好的效果。手術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組15例，男10例，女5例，年齡32～72歲。其中頸椎病5例，頸椎損傷伴頸椎病7例，椎管內(nèi)腫瘤3例。15例患者均采用氣管插管，全身麻醉方法。手術(shù)體位均采用先俯臥位后仰臥位安置方法。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 患者先做頸后路手術(shù):取俯臥位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。取頸后部正中切口，術(shù)者逐層切開皮膚、皮下和深筋膜，切開項(xiàng)韌帶，將棘旁肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，暴露椎板及側(cè)塊，根據(jù)需要咬除相應(yīng)的椎板，棘上韌帶，棘間韌帶、黃韌帶。將椎板呈40°～60°開門擴(kuò)大成形椎板。

頸后路手術(shù)結(jié)束后，將患者翻轉(zhuǎn)至手術(shù)推車上，再將患者安置于手術(shù)床上，仰臥位，重新消毒鋪無菌單，行頸前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 行頸前路手術(shù):取頸部橫切口，逐層切開，顯露病變椎體，撐開器撐開病變間隙，用刮匙刮除椎間盤及椎體后緣骨贅，向上下做椎體后緣及側(cè)方潛行減壓;行椎體次全切，達(dá)到前方徹底減壓，植入裝有自體骨的鈦網(wǎng)，前路鋼板內(nèi)固定，CB機(jī)透視后確定固定位置良好。清點(diǎn)物品，放置引流管，逐層縫合。

1.3 結(jié)果:本組15例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間2.0～3.5 h，平均3.0 h?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視:術(shù)前訪視患者，針對病情，講解有關(guān)解剖及手術(shù)常識，介紹手術(shù)成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者體重、體型備好體位架及體位器具物品。

2.1.2 物品準(zhǔn)備

2.1.2.1 器械物品準(zhǔn)備:骨科器械一套、頸椎手術(shù)器械2套、頸椎前后路鋼板內(nèi)固定裝置器械1套，磨鉆，進(jìn)口頭架及消毒頭釘?shù)取Ｒ淮涡员Ｗo(hù)巾、滅菌手術(shù)敷料2套、一次性C臂機(jī)保護(hù)套。電刀頭、雙極電凝鑷等。

2.1.2.2 設(shè)備:雙極電刀一臺(tái);C臂機(jī)一臺(tái);纖支鏡設(shè)備一套;自體血回輸裝置一臺(tái);急救藥品及急救儀器等。

2.1.2.3 環(huán)境:百級凈化手術(shù)間，手術(shù)空間要大，配備多功能可透視手術(shù)床。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn):患者入室后，嚴(yán)格核查患者基本信息 、病歷、MRI片、頸托、圍術(shù)期用藥等。檢查皮膚準(zhǔn)備情況。建立靜脈通路，術(shù)前半小時(shí)規(guī)范使用抗生素。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，追加使用抗生素1次。

2.2.2 配合麻醉:巡回護(hù)士密切配合麻醉師行頸內(nèi)靜脈穿刺及動(dòng)脈測壓。配合麻醉誘導(dǎo):全身麻醉誘導(dǎo)，一般以慢誘導(dǎo)插管。遇插管困難者，經(jīng)鼻盲探或逆行引導(dǎo)或纖支鏡下插管。誘導(dǎo)插管，連接纖支鏡，在纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管，插管過程必須小心，頭不宜后仰，以免因頸椎伸展致繼發(fā)頸髓損傷。頸椎病變伴高位截癱者(T4以上)易產(chǎn)生低血壓和竇性心動(dòng)過緩，麻醉誘導(dǎo)前后應(yīng)密切監(jiān)測ECG和血流動(dòng)力學(xué)，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，警惕體位改變導(dǎo)致循環(huán)灌注不足引起心搏驟停。麻醉成功后，常規(guī)留置導(dǎo)尿。雙眼貼膜保護(hù)。氣管導(dǎo)管固定牢固并用貼膜保護(hù)。外耳道塞棉球，以防消毒液進(jìn)入。

2.2.3 手術(shù)體位放置

2.2.3.1 遵守體位放置原則:體位安置既要符合手術(shù)操作需要，保持正常呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。搬動(dòng)和翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，切忌突然搬動(dòng)，應(yīng)多人協(xié)助，確保頭頸合理位置，氣管導(dǎo)管固定牢靠，嚴(yán)防術(shù)中脫管、導(dǎo)管曲折和塌陷。

2.2.3.2 后路手術(shù)體位:取俯臥位，頭面部用頭架支撐固定，調(diào)節(jié)頭架保持屈頸位，以開大椎板間隙，防止頸椎反屈畸形，減少脊神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。雙肢以中單固定于軀體兩側(cè)，雙肩部用寬膠布斜貼至對側(cè)髂后上棘至床擋，充分暴露頸椎間隙，胸腹兩側(cè)、骨盆用長枕頭墊起，使胸腹懸空，勿受壓，以防影響呼吸功能，膝下墊一薄啫喱墊，腳踝墊軟枕，固定雙下肢。

2.2.3.3 患者仰臥，取頸部中立位:肩背部墊高使頭略向后仰，頸部兩側(cè)以沙袋制動(dòng)，使頭部不旋轉(zhuǎn)、不宜過伸。用寬膠布固定頭、部、雙肩和下頜，使體位在整個(gè)手術(shù)過程中都保持不變。

2.2.4 嚴(yán)密觀察患者血壓、氧飽和度變化，注意尿量變化:關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，主動(dòng)供應(yīng)物品。保持靜脈暢通，術(shù)中密切關(guān)注患者眼球、鼻孔是否受壓，氣管插管、各種導(dǎo)管是否扭曲，異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。做好自體血液回輸工作。

2.2.5 嚴(yán)格限制參觀人員，減少術(shù)間人員流動(dòng):保持潔凈手術(shù)間的密閉。

2.2.6 器械護(hù)士配合

2.2.6.1 掌握手術(shù)步驟，熟悉手術(shù)進(jìn)程:頸椎前后手術(shù)難度高，危險(xiǎn)性大，操作復(fù)雜，時(shí)間長，要求器械護(hù)士掌握手術(shù)步驟，熟悉?？破餍翟O(shè)備使用方法。正確連接氣鉆并對儀器進(jìn)行調(diào)試，根據(jù)手術(shù)部位選擇合適的磨頭。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，迅速準(zhǔn)確配合，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.6.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作:術(shù)中使用C臂機(jī)時(shí)，X光機(jī)套上專用無菌套，手術(shù)切口加蓋無菌單，防止污染。器械首選高壓蒸汽滅菌。

3 體會(huì)

3.1 體位放置合理，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生:合理的手術(shù)體位是手術(shù)成功基本保證。頸椎前后手術(shù)對體位放置要求高，術(shù)中需放置兩次不同的手術(shù)體位，嚴(yán)格遵守手術(shù)體位放置原則。放置時(shí)動(dòng)作輕柔多人共同協(xié)助，保持頭部與軀干在同一軸線。術(shù)中擺放體位及術(shù)后搬運(yùn)過程中應(yīng)保護(hù)患者頭頸部自然中立位［2］，切忌扭轉(zhuǎn)、過屈或過伸，發(fā)現(xiàn)情況，立即處理。頸椎位置臨近高級神經(jīng)中樞，血管神經(jīng)分布豐富，手術(shù)危險(xiǎn)性大，易出現(xiàn)腦脊液漏、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中改變體位，應(yīng)注意保持頭頸部穩(wěn)定，以免造成再次脊髓損傷。

3.2 手術(shù)器械管理:骨科專科器械合理擺放，放置有序。器械護(hù)士熟悉?？破餍敌阅?，根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供所需手術(shù)器械，方便手術(shù)使用，縮短手術(shù)時(shí)間。加強(qiáng)備用器械的無菌管理，防止污染。

3.3 采用前路手術(shù)或后路手術(shù)的因素是多方面的:聯(lián)合手術(shù)具有減壓充分、復(fù)位相對容易、固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)。頸椎骨折脫位合并脊髓損傷，采用前后路聯(lián)合手術(shù)可以充分減壓，穩(wěn)定脊柱，使患者神經(jīng)功能得到恢復(fù)［3］。一次手術(shù)，減少了患者的痛苦，縮短了住院天數(shù)和康復(fù)時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。但頸椎前后入路同期手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)大、出血多、體位特殊、麻醉要求較高且危險(xiǎn)性大，易發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士不僅要掌握頸椎手術(shù)的配合常規(guī)，還要熟練掌握頸椎前后路手術(shù)的圍術(shù)期特殊情況處理方法及護(hù)理要點(diǎn)，充分做好準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察，密切配合，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。

［1］張曼麗.前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊髓型頸椎病的手術(shù)配合［J］. 全科護(hù)理，2010，3(8):1196.

［2］楊玉屏.頸部前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病的手術(shù)配合［J］. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(6):62.

［3］姚書眈，羅春山，邱 冰.前后路聯(lián)合手術(shù)治療頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的效果分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，11(10):5792.