魏若曄，蘇 權(quán)，喬建陽 (陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721000)

股骨頸骨折多見于老年人，青壯年股骨頸骨折比較少見，多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，治療后股骨頸骨折不愈合率、股骨頭壞死率、致殘率較高，目前也是骨科較難解決的問題，人工關(guān)節(jié)置換不太適合青壯年股骨頸骨折的手術(shù)治療。我院自2004年3月～2013年11月應(yīng)用加壓空心螺釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨治療21例青壯年股骨頸骨折，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組21例，其中男18例，女3例，年齡33～48歲。其中左髖11例，右髖10例。骨折部位:頭下型2例，頭頸型8例，經(jīng)頸型11例。按 Garden分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。病因:交通事故15例，墜落傷6例。所有病例均為新鮮性骨折。手術(shù)時(shí)間爭(zhēng)取在傷后72 h內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法:麻醉方式選擇全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，復(fù)位滿意者采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨。復(fù)位不滿意者取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Smith-Peterson切口，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，于闊筋膜張肌與股直肌間隙入路，顯露關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊“十”字切開，直視下復(fù)位。于髖關(guān)節(jié)大粗隆下方作長約3 cm縱行切口，用3枚導(dǎo)針臨時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視證實(shí)3枚導(dǎo)針的位置及深度良好，再用3枚加壓空心螺釘固定骨折，3枚空心釘盡可能呈等腰三角形排列。于股骨頸前側(cè)骨折兩端跨骨折線開一約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小骨窗，于髂前上棘縫匠肌附著點(diǎn)鑿取3 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨瓣，修整后植入股骨頸骨窗并用2枚可吸收螺釘固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)見骨折復(fù)位良好固定穩(wěn)妥。使用NaCl溶液沖洗切口，放置引流后縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉切口。C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好。術(shù)后穿防旋鞋保持患肢中立位4～6周，術(shù)后3個(gè)月下地不負(fù)重行走。

2 結(jié)果

21例均獲得隨訪，隨訪1～9年。無一例出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折均愈合;骨折愈合時(shí)間5～16個(gè)月。本組髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分方法，優(yōu)良率達(dá)92.3%。

3 討論

3.1 骨折的解剖復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵:青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)硬，與老年性股骨頸相比屬于正常骨質(zhì)密度，需強(qiáng)大的暴力才能致股骨頸骨折。因此青壯年股骨頸骨折絕大多數(shù)屬高能量損傷，其創(chuàng)傷大，往往伴有骨折移位。因此骨折的解剖復(fù)位對(duì)恢復(fù)血供顯得更為重要。對(duì)于應(yīng)該閉合復(fù)位還是切開復(fù)位問題，筆者主張牽引下能達(dá)到解剖復(fù)位僅做固定和植骨;牽引下1～2次調(diào)整不能達(dá)到解剖復(fù)位者應(yīng)切開復(fù)位。切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①切開關(guān)節(jié)囊可放出關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及關(guān)節(jié)液，可有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，降低骨內(nèi)壓力，減輕了關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷端的浸泡及關(guān)節(jié)液中炎性因子的損害;②切開后可直視下復(fù)位，對(duì)解剖復(fù)位更有保證。

3.2 縫匠肌髂骨瓣植骨改善了骨折部位的血液供應(yīng)，促進(jìn)了骨折的愈合:青壯年股骨頸骨折無論是頭下型、頭頸型還是經(jīng)頸型都嚴(yán)重破壞了股骨頭的血液循環(huán)。股骨頭的血液供應(yīng):主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的骺外側(cè)動(dòng)脈、干骺端上動(dòng)脈、干骺端下動(dòng)脈，而股骨頭2/3～4/5區(qū)域血液循環(huán)來源于骺外側(cè)動(dòng)脈。青壯年股骨頸骨折后骺外側(cè)動(dòng)脈損傷斷裂，使股骨頭的血液供應(yīng)中斷，易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。朱盛修報(bào)道帶血管髂骨移位6周長入受骨的血管較多，12周血管長至軟骨下骨，且血管豐富，20周時(shí)股骨頭密布血管并形成較完善的哈氏系統(tǒng)［1］。筆者采用縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折，增加了股骨頭的血供，增加了骨折愈合的機(jī)會(huì)，減少了股骨頭壞死的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要:骨折后骨折斷面的快速出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力迅速升高，靜脈回流障礙，動(dòng)脈受壓甚至閉塞進(jìn)一步加重缺血，以及關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷面的浸泡會(huì)促使骨折斷面1～2 mm骨細(xì)胞壞死，為日后骨折的愈合埋下嚴(yán)重的不利因素。因此，盡早手術(shù)恢復(fù)骨折連續(xù)性，建立骨折兩端初步的血液供應(yīng)，避免關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷面的長時(shí)間浸泡尤為重要。筆者強(qiáng)調(diào)傷后24 h內(nèi)行急診手術(shù)，盡可能在傷后72 h內(nèi)完成手術(shù)。及時(shí)的骨折解剖復(fù)位可進(jìn)一步提高內(nèi)固定強(qiáng)度，有利于骨折的愈合。

3.4 治療青壯年股骨頸骨折必須用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定:對(duì)于股骨頸骨折，采用3枚空心加壓螺釘固定是目前公認(rèn)的內(nèi)固定方法，且療效可靠，內(nèi)固定時(shí)，筆者強(qiáng)調(diào)最下方螺釘沿股骨距縱軸方向進(jìn)針，同時(shí)要求3枚螺釘呈等腰三角形有利于加壓，加壓空心釘螺紋必須超過近端骨折線，空心釘?shù)拈L度要合適，加壓后空心釘?shù)募舛宋挥诠晒穷^軟骨面下0.5 cm。2枚空心釘內(nèi)固定不可取。單純的內(nèi)固定不能保證持續(xù)有效的血運(yùn)，難以解決股骨頭血運(yùn)重建問題，只有加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折，既解決了解剖復(fù)位問題、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定問題，又解決了骨折斷端血液供應(yīng)問題，是青壯年股骨頸骨折較理想的手術(shù)方法。

［1］ 朱盛修，周謀望.帶血管蒂髂骨骨膜移位治療股骨頭缺血性壞死的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華骨科雜志，1993，13(1):60.