魏若曄，蘇 權(quán)，喬建陽 (陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科，陜西 寶雞 721000)

股骨頸骨折多見于老年人，青壯年股骨頸骨折比較少見，多由高能量創(chuàng)傷導致，治療后股骨頸骨折不愈合率、股骨頭壞死率、致殘率較高，目前也是骨科較難解決的問題，人工關(guān)節(jié)置換不太適合青壯年股骨頸骨折的手術(shù)治療。我院自2004年3月～2013年11月應用加壓空心螺釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨治療21例青壯年股骨頸骨折，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組21例，其中男18例，女3例，年齡33～48歲。其中左髖11例，右髖10例。骨折部位:頭下型2例，頭頸型8例，經(jīng)頸型11例。按 Garden分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。病因:交通事故15例，墜落傷6例。所有病例均為新鮮性骨折。手術(shù)時間爭取在傷后72 h內(nèi)完成。

1.2 手術(shù)方法:麻醉方式選擇全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，復位滿意者采用閉合復位空心釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨。復位不滿意者取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Smith-Peterson切口，注意保護股外側(cè)皮神經(jīng)，于闊筋膜張肌與股直肌間隙入路，顯露關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊“十”字切開，直視下復位。于髖關(guān)節(jié)大粗隆下方作長約3 cm縱行切口，用3枚導針臨時固定，C臂X線機透視證實3枚導針的位置及深度良好，再用3枚加壓空心螺釘固定骨折，3枚空心釘盡可能呈等腰三角形排列。于股骨頸前側(cè)骨折兩端跨骨折線開一約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小骨窗，于髂前上棘縫匠肌附著點鑿取3 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨瓣，修整后植入股骨頸骨窗并用2枚可吸收螺釘固定。活動髖關(guān)節(jié)見骨折復位良好固定穩(wěn)妥。使用NaCl溶液沖洗切口，放置引流后縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉切口。C臂X線機透視證實骨折復位良好。術(shù)后穿防旋鞋保持患肢中立位4～6周，術(shù)后3個月下地不負重行走。

2 結(jié)果

21例均獲得隨訪，隨訪1～9年。無一例出現(xiàn)股骨頭壞死，骨折均愈合;骨折愈合時間5～16個月。本組髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分方法，優(yōu)良率達92.3%。

3 討論

3.1 骨折的解剖復位是手術(shù)成功的關(guān)鍵:青壯年股骨頸骨質(zhì)堅硬，與老年性股骨頸相比屬于正常骨質(zhì)密度，需強大的暴力才能致股骨頸骨折。因此青壯年股骨頸骨折絕大多數(shù)屬高能量損傷，其創(chuàng)傷大，往往伴有骨折移位。因此骨折的解剖復位對恢復血供顯得更為重要。對于應該閉合復位還是切開復位問題，筆者主張牽引下能達到解剖復位僅做固定和植骨;牽引下1～2次調(diào)整不能達到解剖復位者應切開復位。切開復位的優(yōu)點:①切開關(guān)節(jié)囊可放出關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及關(guān)節(jié)液，可有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，降低骨內(nèi)壓力，減輕了關(guān)節(jié)液對骨折斷端的浸泡及關(guān)節(jié)液中炎性因子的損害;②切開后可直視下復位，對解剖復位更有保證。

3.2 縫匠肌髂骨瓣植骨改善了骨折部位的血液供應，促進了骨折的愈合:青壯年股骨頸骨折無論是頭下型、頭頸型還是經(jīng)頸型都嚴重破壞了股骨頭的血液循環(huán)。股骨頭的血液供應:主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動脈的骺外側(cè)動脈、干骺端上動脈、干骺端下動脈，而股骨頭2/3～4/5區(qū)域血液循環(huán)來源于骺外側(cè)動脈。青壯年股骨頸骨折后骺外側(cè)動脈損傷斷裂，使股骨頭的血液供應中斷，易導致股骨頭缺血壞死。朱盛修報道帶血管髂骨移位6周長入受骨的血管較多，12周血管長至軟骨下骨，且血管豐富，20周時股骨頭密布血管并形成較完善的哈氏系統(tǒng)［1］。筆者采用縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折，增加了股骨頭的血供，增加了骨折愈合的機會，減少了股骨頭壞死的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)時機的選擇非常重要:骨折后骨折斷面的快速出血導致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力迅速升高，靜脈回流障礙，動脈受壓甚至閉塞進一步加重缺血，以及關(guān)節(jié)液對骨折斷面的浸泡會促使骨折斷面1～2 mm骨細胞壞死，為日后骨折的愈合埋下嚴重的不利因素。因此，盡早手術(shù)恢復骨折連續(xù)性，建立骨折兩端初步的血液供應，避免關(guān)節(jié)液對骨折斷面的長時間浸泡尤為重要。筆者強調(diào)傷后24 h內(nèi)行急診手術(shù)，盡可能在傷后72 h內(nèi)完成手術(shù)。及時的骨折解剖復位可進一步提高內(nèi)固定強度，有利于骨折的愈合。

3.4 治療青壯年股骨頸骨折必須用堅強的內(nèi)固定:對于股骨頸骨折，采用3枚空心加壓螺釘固定是目前公認的內(nèi)固定方法，且療效可靠，內(nèi)固定時，筆者強調(diào)最下方螺釘沿股骨距縱軸方向進針，同時要求3枚螺釘呈等腰三角形有利于加壓，加壓空心釘螺紋必須超過近端骨折線，空心釘?shù)拈L度要合適，加壓后空心釘?shù)募舛宋挥诠晒穷^軟骨面下0.5 cm。2枚空心釘內(nèi)固定不可取。單純的內(nèi)固定不能保證持續(xù)有效的血運，難以解決股骨頭血運重建問題，只有加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折，既解決了解剖復位問題、堅強的內(nèi)固定問題，又解決了骨折斷端血液供應問題，是青壯年股骨頸骨折較理想的手術(shù)方法。

［1］ 朱盛修，周謀望.帶血管蒂髂骨骨膜移位治療股骨頭缺血性壞死的實驗研究［J］.中華骨科雜志，1993，13(1):60.