王 紅，薛曉辰，陳 銳，趙學(xué)良 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130030)

抗N－甲基－D天門冬氨酸(NMDA)受體腦炎是一種近年來被認(rèn)識的NMDA抗體相關(guān)性邊緣葉腦炎，可累及海馬、杏仁核及島葉等邊緣結(jié)構(gòu)，以急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)以近記憶缺失、精神行為異常和癲癇發(fā)作為特點(diǎn)的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。Maramattom報(bào)道203例腦炎患兒中，1%為抗NMDA受體腦炎［1］，可見兒童發(fā)病率并不低，其起病多較隱匿，且病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，延誤治療，影響預(yù)后。目前國內(nèi)兒童抗NMDA受體腦炎相關(guān)報(bào)道少。現(xiàn)將吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院兒科2011年～2013年收治的6例臨床資料完整的抗NMDA受體腦炎病例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:發(fā)病年齡及性別:年齡從1～14歲，平均年齡9.6歲，男2例，女4例。病程25 d～4個(gè)半月，6例均先后就診于多家醫(yī)院，3例曾診斷為病毒性腦炎，2例曾診斷為癲癇，1例曾診斷為器質(zhì)性精神障礙。臨床表現(xiàn):煩躁、易激惹等性格改變者4例;精神行為異常(自言自語、哭鬧、偶有攻擊行為、不認(rèn)識家人等)3例;記憶力減退3例;發(fā)熱3例;6例均有抽搐發(fā)作，其中5例患兒間斷部分性發(fā)作進(jìn)展為全身性大發(fā)作，1例起病即為全身性大發(fā)作;4例伴有尿失禁，1例伴有全身蟻?zhàn)吒校?例伴有手足燥熱、1例唾液分泌亢進(jìn);6例病程中均出現(xiàn)不同程度的意識障礙;查體均無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.2 輔助檢查

1.2.1 血生化及免疫學(xué)檢查:血清抗NMDA受體抗體陽性5例;血常規(guī)大致正常;神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高3例;心肌酶升高2例;肝功、腎功、血離子正常;支原體抗體陽性2例;EB病毒抗體陽性1例;抗AMPA受體抗體、抗GABA受體抗體均為陰性;血清免疫學(xué)指標(biāo)及甲狀腺自身抗體、甲胎蛋白、癌胚抗原均為陰性。1例行遺傳代謝病篩查結(jié)果陰性。

1.2.2 腦脊液檢查:4例患兒腦脊液常規(guī)生化正常;2例細(xì)胞數(shù)略高(16～19×106/L)，其中1例分類以淋巴細(xì)胞為主(65%)，1例分類以中性粒細(xì)胞為主(60%);6例腦脊液抗NMDA受體抗體陽性。6例寡克隆帶區(qū)均陰性。

1.2.3 腦電圖:6例患兒腦電圖均異常。5例可見部分導(dǎo)聯(lián)的尖慢波發(fā)放，時(shí)有少量Q或δ波出現(xiàn)。1例腦電背景廣泛重度異常慢波，部分導(dǎo)聯(lián)Q波增多。

1.2.4 頭部核磁:2例頭部核磁雙側(cè)額顳葉可見片狀長T1及長T2信號;1例雙側(cè)側(cè)腦室后角可見Flair序列片狀高信號影;1例雙側(cè)大腦半球廣泛異常信號，雙側(cè)大腦半球可見多囊性腦軟化灶，伴廣泛腦萎縮;2例正常。

1.2.5 腦組織活檢及病理:1例于北京301醫(yī)院行腦組織活檢病理為腦血管可見少量淋巴細(xì)胞聚集。

1.3 治療:6例發(fā)病早期均給予抗病毒治療，更昔洛韋5 mg/kg，2次/d，治療2周，3例發(fā)熱給予抗生素，頭孢曲松，100 mg/kg·d，2次/d，治療7 d，2例給予阿奇霉素治療5 d，給予甲強(qiáng)龍，20 mg/kg·d，總量≤1 g/d，沖擊治療3 d，改為口服潑尼松，1～2 mg/d，4 d為1個(gè)療程，人血免疫球蛋白，1 g/kg·d，連用5 d為1個(gè)療程，1療程/周，連用3個(gè)療程，給予口服抗癲癇藥(托吡酯、拉莫三嗪、妥泰)，同時(shí)應(yīng)用降顱壓，1例患兒行上述治療外行血漿置換治療2次。

1.4 隨訪及預(yù)后:隨訪2～25個(gè)月。5例意識恢復(fù)清醒，無抽搐發(fā)作，活動(dòng)自如，無肢體活動(dòng)障礙，可正確對答;3例可正常上學(xué)，但記憶力較前減退、理解力下降，注意力不集中;3例伴有夜間睡眠障礙;1例意識障礙無改善，抽搐發(fā)作頻繁。1例1個(gè)月后復(fù)發(fā)再次治療后恢復(fù)正常;3例分別于出院后1個(gè)月、2個(gè)月后復(fù)查頭部核磁恢復(fù)正常。隨訪期間復(fù)查彩超等檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤。5患兒復(fù)查腦電圖可見少量尖慢波，1例波幅顯著減低，可見多量慢波。

2 討論

兒童抗NMDA受體腦炎病因尚不明確，成人報(bào)道與合并腫瘤有關(guān)，本組6例兒童隨訪至今均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，可能與病例數(shù)少有關(guān)。有報(bào)道與感染(如支原體、H1N1流感病毒、帶狀病毒等)有關(guān)［2］。6例患兒病程25 d～4個(gè)半月，平均病程45 d，故本病臨床恢復(fù)慢，常需數(shù)月。6例患兒診斷明確后，均給予人血免疫球蛋白、激素，5例患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，1例無好轉(zhuǎn)。3例僅遺留注意力不集中、記憶障礙、理解力下降等顳葉功能障礙，3例睡眠障礙，可見兒童中顳葉功能障礙及睡眠障礙較常見。報(bào)道為85%的患者存在顳葉功能失調(diào);27%有明顯睡眠障礙［10］。Dalmau等［3］報(bào)道約75%的患者完全康復(fù)或僅遺留輕微殘障，其余病情仍重或死亡。6例兒童中經(jīng)正規(guī)人血免疫球蛋白、激素治療3個(gè)療程后，5例1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。1例確診時(shí)間4個(gè)半月，人血免疫球蛋白、激素治療無好轉(zhuǎn)后加血漿置換2次出現(xiàn)抽搐頻繁，病情加重，分析為該兒童年齡小，病程長，確診時(shí)間晚，即使經(jīng)規(guī)范治療，病情無好轉(zhuǎn)，造成不可逆性腦損傷，遺留殘障。故臨床上對兒童短期內(nèi)出現(xiàn)抽搐發(fā)作，行為或精神改變，記憶缺失和自主神經(jīng)功能紊亂等表現(xiàn)，不能用腦炎、癲癇等疾病解釋，常規(guī)治療效果不佳，均應(yīng)注意抗NMDA受體腦炎，應(yīng)盡早做腦脊液及血清的抗NMDA抗體檢測，明確診斷、規(guī)范治療，提高預(yù)后。

［1］ Maramattom BV，Jacob A.N－methyl－D－aspartate receptor encephalitis:a new addition to the spectrum of autoimmune encephalitis［J］.Ann India Acad Neurol，2011，14(3):153.

［2］ Baltagi SA，Shoykhet M，F(xiàn)elmet K，et al.Neurological sequelae of 2009 influenza A(H1N1)in children:a case series observed during a pandemic［J］.Pediatr Crit Care Med，2010，11: 179.

［3］ Dalmau J，Tuzn E.Paraneoplastic anti－N－methyl－D－aspartate receptor Encephalitis associated with ovarian teratoma［J］.AnnNeurol，2007，61(1):24.