曾健聰，羅偉堅(jiān)，楊云海，謝玲玲（.廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 5808；.廣東省深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 5800）

骨科創(chuàng)傷手術(shù)常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血液黏稠度增加、靜脈損傷、血流停滯的情況，術(shù)后的制動(dòng)也嚴(yán)重影響了患者下肢的靜脈正?；亓鳎舸藭r(shí)未采取科學(xué)有效的措施進(jìn)行預(yù)防，就常會(huì)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓（DVT）。DVT一旦出現(xiàn)就會(huì)嚴(yán)重的影響患者的生存質(zhì)量，長(zhǎng)期的深靜脈血栓也會(huì)導(dǎo)致深靜脈功能障礙，繼而出現(xiàn)深靜脈曲張、潰瘍、皮膚色素沉著等情況，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?。有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)全國(guó)全髖置換術(shù)DVT發(fā)生率為10%～70%，髖部骨折DVT發(fā)生率為45%，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為50%～72%。為分析相應(yīng)的預(yù)防與處理措施，選擇2011年1月～2013年1月40例骨科創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生DVT的患者為研究對(duì)象，采取回顧性分析的方式分析其臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年1月～2013年1月骨科收治的40例骨傷患者為研究對(duì)象，以上患者均行骨科創(chuàng)傷手術(shù)，在術(shù)后均并發(fā)下肢深靜脈血栓，男29例，女11例，年齡29～76歲，平均（56.2±2.3）歲。19例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，11例行膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，10例行骨骨折手術(shù)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 DVT預(yù)防方法：預(yù)防方式使用基本預(yù)防、藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防相結(jié)合的方式，對(duì)于深靜脈血栓高危患者使用聯(lián)合預(yù)防的方式，具體預(yù)防方式如下。

1.2.1 基本預(yù)防方式：在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中操作要細(xì)致，注意保護(hù)患者盆腔和四肢周?chē)撵o脈，防止出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜損傷的情況，在手術(shù)完成后，抬高患者患肢，以便促進(jìn)靜脈血液的回流。在墊高患肢時(shí)應(yīng)該避免血管遭到壓迫。手術(shù)完成后，在患者情況許可的情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢訓(xùn)練，主動(dòng)的進(jìn)行趾、足的活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉泵功能，促進(jìn)下肢肌肉的收縮，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，促進(jìn)靜脈的回流[1]。

1.2.2 藥物預(yù)防方式：在患者手術(shù)結(jié)束后的12 h，進(jìn)行常規(guī)皮下低分子肝素鈉注入，如果患者有血小板減少癥或者嚴(yán)重凝血障礙，則使用Vit K拮抗劑進(jìn)行預(yù)防，在使用的過(guò)程中要檢測(cè)國(guó)際凝血酶時(shí)間，控制好Vit K拮抗劑的使用量，檢測(cè)患者肝腎功能，看是否存在異常，若出現(xiàn)異常，要及時(shí)的進(jìn)行處理。

1.2.3 機(jī)械預(yù)防方式：待患者入院后，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定好個(gè)體化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行四頭肌訓(xùn)練，后即可逐漸增加活動(dòng)量，條件允許時(shí)為患者穿上彈力襪，促進(jìn)淤血的排空，防止下肢深靜脈血栓的形成。

1.3 DVT的診斷與輔助檢查：DVT的發(fā)生具有起病急的特征，患者往往伴隨腫脹、疼痛、活動(dòng)后加重的表現(xiàn)，或出現(xiàn)間歇性跛行、發(fā)熱與心跳加速的癥狀，血栓部位有壓痛感，沿靜脈可以觸摸到條索狀物，在患者術(shù)后，護(hù)理人員要及時(shí)的檢查患者的情況，若患者有以上癥狀，即懷疑出現(xiàn)DVT[2]。此時(shí)，則對(duì)患者進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查，檢查內(nèi)容包括患者脛前、脛后、股位置靜脈，同時(shí)測(cè)量下肢靜脈血管腔內(nèi)血流速度、血流量與血流方向，必要時(shí)可進(jìn)行螺旋CT靜脈造影，檢查患者盆腔與腹部的靜脈情況。

1.4 DVT的治療：確認(rèn)患者出現(xiàn)DVT后予以一般的處理，即抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)于使用一般處理方式難以見(jiàn)效的患者使用以下的治療方式：在患者體內(nèi)植入下腔靜脈過(guò)濾器，并根據(jù)血栓的位置進(jìn)行靜脈穿刺擦管，將靜脈栓連接在導(dǎo)管末端，泵入尿激酶，根據(jù)患者凝血功能結(jié)果與優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間調(diào)整用量[3]。

2 結(jié)果

本組研究的40例患者中，20例出現(xiàn)小腿靜脈血栓，治療6 d后，患者腫脹情況消失，疼痛感緩解，皮溫下降；15例出現(xiàn)下肢髂股深靜脈血栓，治療10 d后，患者患肢腫脹感緩解；5例出現(xiàn)混合型深靜脈血栓，其中1例經(jīng)藥物治療13 d后癥狀緩解，4例經(jīng)尿激酶泵入治療后癥狀緩解。25 d后對(duì)40例患者進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查，提示所有患者DVT均得到不同程度的緩解。

3 討論

3.1 DVT的形成原因：導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生DVT的原因是由于患者在受到創(chuàng)傷后血液流速減慢、血小板含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，在術(shù)后由于制動(dòng)，患者下肢肌肉會(huì)出現(xiàn)收縮力下降，若未進(jìn)行及時(shí)的治療，則會(huì)出現(xiàn)下肢靜脈回流不暢的情況。在手術(shù)結(jié)束后，患者需要臥床休息，下肢靜脈回流速度減慢，細(xì)胞會(huì)大量的聚集，在移向基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)程中常常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)坡?lián)p傷，這就可能導(dǎo)致血栓的形成[4]。可以看出，血液高凝狀態(tài)、下肢制動(dòng)以及血流速度的減慢是導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者出現(xiàn)DVT的主要因素。此外，本組患者多為老年人，多合并器質(zhì)性病變與多器官生理退變的情況，這就在一定程度上增加了DVT的發(fā)生率。

3.2 DVT的預(yù)防：對(duì)于DVT的預(yù)防包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防三種方式，若患者的手術(shù)較小，進(jìn)行單獨(dú)的預(yù)防措施一般能夠達(dá)到預(yù)防DVT的效果，若患者的手術(shù)較大，則需要聯(lián)合使用各種預(yù)防措施，可以在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上進(jìn)行肝素抗凝治療、足底靜脈泵治療，并及時(shí)的檢查患者凝血功能的變化情況，防止由于過(guò)度用藥引致出血[5]。除此之外，在術(shù)后應(yīng)該鼓勵(lì)患者多飲水、深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽，協(xié)助患者做好下肢伸屈運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善肢體血液循環(huán)的效果。

3.3 DVT的護(hù)理：對(duì)于出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者，護(hù)理人員要做好心理護(hù)理、常規(guī)護(hù)理以及飲食護(hù)理。在心理護(hù)理方面，要注意觀察患者心理的變化情況，用溫和的語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，耐心的做好宣傳工作，減輕患者的恐懼和不安心理，幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝病魔的信心，保證患者能夠以最佳的狀態(tài)迎接后續(xù)的治療和護(hù)理；在常規(guī)護(hù)理方面，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定好個(gè)體化的健康教育方式，在麻醉后24 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行四頭肌訓(xùn)練，后即可逐漸增加活動(dòng)量，條件允許時(shí)為患者穿上彈力襪，促進(jìn)淤血的排空，防止下肢深靜脈血栓的形成[6]；在飲食護(hù)理方面，鼓勵(lì)患者食用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易于消化的食物，多攝取一些富含Vit C的水果和蔬菜，多飲水，禁止食用生冷、肥甘、辛辣、黏膩的食物。保持大便的通暢，多食用芹菜、蘿卜、苦瓜、白菜等纖維含量高的蔬菜，避免打噴嚏、便秘與咳嗽導(dǎo)致腹腔的壓力升高[7]。在術(shù)后要叮囑患者戒煙、戒酒，防止乙醇、尼古丁引致靜脈的收縮。

陳兵等的調(diào)查顯示，若骨科創(chuàng)傷術(shù)前未采取預(yù)防措施，術(shù)后并發(fā)DVT的概率高達(dá)45%～60%，DVT形成后約有2%～3%可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺梗塞，這對(duì)于患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，因此，對(duì)于骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者，必須要根據(jù)患者的個(gè)體差異做好DVT的預(yù)防與治療工作，并加強(qiáng)對(duì)患者的全程護(hù)理，這樣才能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，提升患者的生存質(zhì)量[8]。

趙云昌選擇19例行骨科手術(shù)且術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者為研究對(duì)象，使用一般處理與藥物治療的方式對(duì)患者進(jìn)行治療，治療28 d后所有患者深靜脈血栓均溶解，因此，針對(duì)此類(lèi)患者的治療需要根據(jù)患者的個(gè)體差異選擇適宜的方案[9]。

本組40例患者中，20例患者在術(shù)后出現(xiàn)小腿靜脈血栓，15例出現(xiàn)下肢髂股深靜脈血栓，5例出現(xiàn)混合型深靜脈血栓，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療后，所有患者DVT均得到不同程度的緩解，因此，對(duì)于此類(lèi)患者的治療需要根據(jù)具體的形成原因與臨床情況選擇不同的治療方案。

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[9] 趙云昌.骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,11(1):35.