杜婷婷，申龍燮，樸虎男 (延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷［1］。典型肝性腦病診斷不困難，但本病發(fā)病形式及病程演變不盡相同，臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，易致誤診。

1 病歷摘要

患者，男，56歲，因發(fā)現(xiàn)臥床不起2 d入院?；颊咴瓰槟X梗死患者，因行動(dòng)不便常年不能出屋，但能勉強(qiáng)上衛(wèi)生間，于入院前1天他人發(fā)現(xiàn)其臥床不起，反應(yīng)遲鈍，家人送至我院做頭部CT檢查示雙基底節(jié)點(diǎn)狀低密度灶，門診按腦梗死介紹入神經(jīng)內(nèi)科治療。既往腦梗死7年，當(dāng)時(shí)左側(cè)偏癱，否認(rèn)肝炎病史。入院查體:嗜睡，口齒欠流利，定向力、判斷力、理解力欠佳，額紋對(duì)稱，眼裂等大，瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，雙眼無(wú)復(fù)視，無(wú)眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，無(wú)構(gòu)音、吞咽障礙，四肢肌力均為Ⅳ級(jí)，肌張力正常，無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)感覺障礙，雙側(cè)肢體腱反射對(duì)稱，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。入院當(dāng)日頭部MRI檢查示雙側(cè)基底節(jié)T1低、T2高信號(hào)，雙側(cè)基底節(jié)廣泛T1略高信號(hào)。考慮診斷腦梗死，給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)、對(duì)癥支持治療。但病情無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重，入院第2天患者呈淺昏迷，部分檢查結(jié)果回報(bào)示:HCV(+)，血氨220 μmol/L，血鉀3.2220 mmol/L，AST 43 U/L，ALP153 U/L，ALB 36 g/L，清球比 1.1，TBIL43.4 μmol/L，DBIL17.7 μmol/L。肝臟彩超示肝內(nèi)膽管壁局限性鈣化(多發(fā))。請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診考慮“肝性腦?、蟆羝凇辈⑥D(zhuǎn)科行抗昏迷、保肝、對(duì)癥支持治療。應(yīng)用復(fù)合輔酶、二氯醋酸二異丙胺、門冬氨酸、乳果糖、氯化鉀及米醋灌腸治療。于入院第4天患者嗜睡狀態(tài)，不能正確回答問題，定向力、理解力、簡(jiǎn)單計(jì)算力差，查體不合作，皮膚黏膜及鞏膜有黃染，復(fù)查血氨133 μmol/L。入院第5天患者神志轉(zhuǎn)清，能回答問題，定向力、理解力尚可，簡(jiǎn)單計(jì)算力差。入院第7天患者神志清楚，定向力、理解力尚可，能回答問題，簡(jiǎn)單計(jì)算力欠佳。復(fù)查血氨109 μmol/L，HCV－RNA檢查結(jié)果示1.30×105IU/ml，高于上限，丙型病毒性肝炎診斷明確。入院第11天患者神志清，反應(yīng)略遲鈍，定向力、理解力、簡(jiǎn)單計(jì)算力尚可，患者病情較前好轉(zhuǎn)并出院。

2 討論

肝性腦病發(fā)病機(jī)制迄今為止尚未完全闡明，目前認(rèn)為氨代謝紊亂是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制之一［2］。氨有毒性，且能透過(guò)血腦屏障，對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用［3］。肝性腦病發(fā)病時(shí)常有明顯誘因，如電解質(zhì)紊亂、上消化道大出血、利尿、放胸腹水、鎮(zhèn)靜藥、感染、高蛋白飲食等。電解質(zhì)紊亂中以低血鉀及低血鈉最常見，低血鉀癥時(shí)，血液中H+濃度降低，出現(xiàn)堿中毒，此內(nèi)環(huán)境的改變可促使腸道的產(chǎn)生及腎小管對(duì)的重吸收，大大增加血液中的濃度，使病情加重，誘發(fā)肝性腦病［4－5］。肝性腦病最早出現(xiàn)的癥狀大多數(shù)是性格改變，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)智能改變、行為異常，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙［6］。本病例患者入院后檢查血氨高，血鉀低，有意識(shí)障礙，經(jīng)治療后血氨降低，血鉀恢復(fù)正常，意識(shí)狀態(tài)明顯改善。影像學(xué)檢查中MRI對(duì)肝性腦病的診斷也有幫助，經(jīng)典的MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)基底T1WI對(duì)稱性高信號(hào)，主要累及蒼白球、尾狀核、內(nèi)囊、中腦被蓋，可能與錳在腦部的沉積有關(guān)［7］。本病例患者頭部MRI雙側(cè)基底節(jié)廣泛T1略高信號(hào)，故支持本病?？v觀患者整個(gè)發(fā)病過(guò)程，誤診原因分析如下:①該患有腦梗死病史，無(wú)肝炎病史，查體有意識(shí)改變、口齒欠流利、四肢肌力下降及病理征陽(yáng)性，頭部影像學(xué)檢查有梗死灶，故接診醫(yī)師思維過(guò)于簡(jiǎn)單，首先考慮常見的腦血管病，忽略了其他系統(tǒng)疾病;②神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)肝性腦病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)疾病的多種多樣的臨床表現(xiàn)及演變過(guò)程缺乏認(rèn)識(shí)，鑒別診斷過(guò)于簡(jiǎn)單;③對(duì)影像學(xué)改變認(rèn)識(shí)不足，對(duì)肝性腦病在MRI上的特征性改變?nèi)狈φJ(rèn)識(shí)。

綜上所述，應(yīng)該熟練掌握肝性腦病的診斷，對(duì)腦血管疾病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙癥狀的，需要詳細(xì)詢問病史及認(rèn)真查體，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)的輔助檢查，盡可能避免誤診。

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