王洪晶，張志茹 (.吉林省白城市中醫(yī)院，吉林 白城 37000;.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 30000)

護(hù)理不良事件是指發(fā)生于醫(yī)療護(hù)理過程中，致患者或醫(yī)護(hù)人員受到的傷害或受傷害風(fēng)險的護(hù)理行為。護(hù)理不良事件可致患者不良結(jié)局，有報告顯示，不良事件發(fā)生率約為2.9%～16.6%，僅僅在美國每年便約有44 000～98 000人因可預(yù)防的不良事件死亡，院內(nèi)可預(yù)防不良事件致死亡例數(shù)已超過交通意外，護(hù)理不良事件還嚴(yán)重影響護(hù)理人員情緒，約有72.86%經(jīng)歷者伴有抑郁、焦躁等不良情緒，嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量［1］。不良事件越來越受到醫(yī)院管理者的重視，被納入至護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)體系之中，而護(hù)理不良事件原因分析方法是開展改進(jìn)工作的基礎(chǔ)。目前，有關(guān)于護(hù)理不良事件原因分析方法并無特定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)文獻(xiàn)綜述較少，本次研究以此為綜述論點進(jìn)行探討。

1 護(hù)理不良事件原因分析的背景與歷程

美國是最早開展醫(yī)院護(hù)理不良事件原因分析研究的國家，最初致力于探討不良事件所致患者不良結(jié)局、經(jīng)濟(jì)損失與社會負(fù)擔(dān)，結(jié)論堪憂，因此，不良事件原因分析逐漸受到世界醫(yī)務(wù)工作者的重視，隨后美國、英國、澳大利亞等國家相關(guān)機(jī)構(gòu)均開始研究建立合理、完善的不良事件報告系統(tǒng)［2］。各國得出基本共識，不良事件報告系統(tǒng)應(yīng)可準(zhǔn)確有效反映不良時間發(fā)生率、類型、高發(fā)環(huán)節(jié)以及潛在原因等數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可據(jù)此采取針對性的干預(yù)措施以降低不良時間發(fā)生幾率、預(yù)防不良事件再發(fā)生、及時處理已發(fā)生不良事件［3］。我國衛(wèi)生部門于2002年頒布實施《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度》方案，2008年又委托中國醫(yī)院協(xié)會積極構(gòu)建“不良事件報告系統(tǒng)”，全國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也紛紛開始構(gòu)建各自的“不良事件報告系統(tǒng)”［4］。

2 建立不良事件報告系統(tǒng)的重要性

2.1 不良事件報告系統(tǒng)發(fā)展概述:真實、詳盡的不良事件報告是開展原因分析、改進(jìn)工作的基礎(chǔ)，但因報告嚴(yán)重依賴于護(hù)理人員主觀意識，報告率極低，國外有統(tǒng)計表明約有50% ～96%的不良事件未錄入系統(tǒng)，我國也有大量的研究證實了這一點，有研究者對有關(guān)于跌倒、壓瘡報告率進(jìn)行實際調(diào)查對比分析，發(fā)現(xiàn)其報告率不足10%，甚至部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未見報告，即便建立主動報告免除懲罰等措施后報告率也不足40%［5］。不良事件報告意向概念應(yīng)運(yùn)而生，特指護(hù)士針對護(hù)理不良事件報告的自我意愿，此概念成為報告行為主要預(yù)測因子［5］。有研究表明護(hù)士一般資料、報告習(xí)慣、報告認(rèn)知、懲罰制度、報告流程均可影響護(hù)士不良事件報告意向，許多學(xué)者致力于探究建立一套最大程度排除干擾、激發(fā)護(hù)士不良事件報告意向，提高分析效用的機(jī)制，也取得了一定的成果。

2.2 建立不良事件報告系統(tǒng)的理論基礎(chǔ):從意識層面、主觀能動性角度看，錯誤是由人自身心理失常、認(rèn)知不正確或缺乏認(rèn)知，致內(nèi)心真實能動與外部表現(xiàn)不一致或直接錯誤［3］。護(hù)理錯誤可包括及時反饋發(fā)現(xiàn)的錯誤，還包括因認(rèn)知不足發(fā)生后仍未察覺的錯誤。護(hù)士對于自身能夠發(fā)覺的錯誤報告意識仍取決于自身能動，針對自身未發(fā)現(xiàn)錯誤需要護(hù)士自身自我糾錯、其他人員監(jiān)督發(fā)現(xiàn)。護(hù)理人員也是人，會表現(xiàn)出疲倦、抑郁、焦躁等狀態(tài)，作為護(hù)理工作的執(zhí)行者，難免會產(chǎn)生紕漏，造成不良事件。

從系統(tǒng)論出發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為一個提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)機(jī)構(gòu)，差錯是整個系統(tǒng)有機(jī)的組成部分。當(dāng)錯誤發(fā)生后醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從組織系統(tǒng)的角度，設(shè)計防范錯誤的機(jī)制，以抑制護(hù)士護(hù)理差錯的發(fā)生。因此，護(hù)理管理者應(yīng)積極收集護(hù)理不良事件資料，從組織機(jī)構(gòu)的角度，分析發(fā)生護(hù)理不良事件的內(nèi)在原因，總結(jié)改進(jìn)方法。

3 目前主要護(hù)理不良事件統(tǒng)計工具

目前，據(jù)十余年的實踐，護(hù)理管理者已摸索出多種護(hù)理不良事件調(diào)查分析工具，多以調(diào)查報告量表的形式存在，包括不良事件內(nèi)容表以及報告意向表等。

3.1 給藥錯誤報告表:給藥錯誤報告表是目前應(yīng)用最廣發(fā)的量表，這與醫(yī)院普遍重視用藥安全有關(guān)，該量表可研究影響護(hù)士發(fā)生給藥錯誤影響因素，有研究表明該表信效度滿足臨床需要，Cronbach's α 系數(shù)≥0.70，重測信度相關(guān)系數(shù)≥0.67［5］。

3.2 臨床不良事件報告量表:臨床不良事件報告量表(the Reporting of Clinical Adverse Effect Scale，RoCAES)，該表由Wilson等首創(chuàng)，可較清楚的反映醫(yī)護(hù)人員一般資料、上報態(tài)度及不良事件經(jīng)過相互之間影響，研制者測得該表Cronbach's α系數(shù)≥0.83，Spearman 相關(guān)系數(shù)≥0.65［4］。

3.3 醫(yī)務(wù)人員差錯上報調(diào)查問卷:醫(yī)務(wù)人員差錯上報調(diào)查問卷(nursing staff questionnaire regarding error reporting)其內(nèi)容主要包括場景描述、認(rèn)知態(tài)度自我評價，運(yùn)用開放式提問、人口學(xué)資料調(diào)查方法，研究醫(yī)務(wù)人員差錯上報調(diào)查意識以及影響因素，但該表尚未有基于大量、詳實資料驗證的權(quán)威信效度評估。

4 護(hù)理不良事件原因分析工具、模型以及方法

據(jù)高信效度的調(diào)查量表后獲取詳盡資料，需應(yīng)用針對性的原因分析模型、方法以及工具。

4.1 分析模型:①瑞士奶酪模型(Swiss Cheese Model):由英國Reason首創(chuàng)，他認(rèn)為所有的護(hù)理不良事件均與組織影響、不安全監(jiān)督、不安全行為、不安全行為前兆防御缺陷有關(guān)，均分別分為潛在因素以及顯性因素。Vicent據(jù)此細(xì)化提出了患者安全因素框架，構(gòu)建了7個方面因素模型［6］。②SHEL模型:由日本衛(wèi)生部門提出構(gòu)建，從軟件部分、硬件部分、臨床環(huán)境、當(dāng)事人以及他人四個方面對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，國內(nèi)常以此模型分析精神科護(hù)理、外科護(hù)理護(hù)理不良事件原因，這兩個科室也是我國發(fā)生護(hù)理不良事件較集中科室，而國外常將此模型應(yīng)用于急診室、手術(shù)室內(nèi)等醫(yī)療微系統(tǒng)科室不良事件原因分析［7］。③EDIT模型:Inoue基于人因可靠分析理論，探討建立以不良事件類型、直接原因、間接危險為框架的分析模型，又細(xì)化出十二個分類因素，并據(jù)此建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。

4.2 分析方法:分析方法其應(yīng)用極廣，掌握人群較多，如回顧性分析、前瞻性分析已成為基本的科研分析方法。①回顧性分析:根本原因分析法，應(yīng)用于不良事件原因分析是基于系統(tǒng)框架下進(jìn)行分析，而非個人定性，包括上報、信息收集、分析、改進(jìn)四個步驟，也是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的分析方法;②前瞻性分析:失效模式和效用分析，可應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范不良事件機(jī)制障礙研究，包括制定主體、組成團(tuán)隊、制度流程、分析危害、擬定計劃、反饋6個步驟。國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用失效模式分析靜脈置管感染原因以及改進(jìn)成效，也取得了一定的成效。有關(guān)于兩者分析方法效用比較研究較少，但據(jù)回顧性分析方法成果來看，分析依據(jù)的資料數(shù)較少，研究例數(shù)多在100例以下，研究價值不高，如袁曉麗等在探討護(hù)士關(guān)于不良事件的認(rèn)知的同時，對研究對象所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)2年內(nèi)發(fā)生63例不良事件進(jìn)行調(diào)查，以此作為問卷考核內(nèi)容，其本身便缺乏有效的數(shù)據(jù)資料支持［8］。

4.3 分析工具:①流程圖:流程圖是可視化的研究工具，可有效評估方案、流程、事件對護(hù)理不良事件的影響，直觀再現(xiàn)護(hù)理流程，管理者可據(jù)此查找潛在原因;②魚骨圖:即因果圖，適用于梳理已知結(jié)果與其所有可能的關(guān)系，應(yīng)用于護(hù)理不良事件原因分析，可有效呈現(xiàn)近遠(yuǎn)端原因，排查根本原因，但因可能出現(xiàn)因果交叉重疊，不利于針對性循證。

5 小結(jié)

護(hù)理不安全事件原因分析是護(hù)理管理重要組成部分，其中建立護(hù)理不安全事件報告系統(tǒng)是開展分析工作的基礎(chǔ)。國內(nèi)有關(guān)于護(hù)理不安全事件報告意向研究較少，多基于各自醫(yī)院既往統(tǒng)計資料進(jìn)行分析，而獲取資料的模型亦少經(jīng)科學(xué)的論著與模型構(gòu)建，獲取資料其有效有待商榷，部分研究其原因分析采用的模型、方法、工具較未簡單，數(shù)據(jù)處理能力不足，不能有效的探究根本原因，護(hù)理管理研究工作仍有待改善［9］。

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［9］ 王 暉，黃行芝，劉 慶.護(hù)理安全文化的建設(shè)與成效［J］. 護(hù)理學(xué)雜志，2009，24(19):66.