王 芳 (江蘇省淮安市漣水縣人民醫(yī)院ICU，江蘇 淮安 223400)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指患者在接受機(jī)械通氣48h后形成的肺炎，屬較嚴(yán)重的醫(yī)院感染。近年來(lái)，隨著ICU中建立機(jī)械通氣的患者愈來(lái)愈多，其VAP發(fā)生率也隨之增多。因此，全面了解、控制引發(fā)VAP的高危因素，并采取積極、有效的預(yù)防護(hù)理干預(yù)，則可避免或降低VAP發(fā)生的重要途徑。筆者則就臨床ICU對(duì)VAP的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)進(jìn)行系統(tǒng)研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文資料均源自2013年5月～2014年3月間筆者單位ICU救治的76例行機(jī)械通氣患者，其中男51例，女25例;年齡29～74歲，平均(56.7±3.2)歲。76例患者于ICU均行機(jī)械通氣行氣管插管通氣。

1.2 方法

1.2.1 VAP發(fā)病高危因素分析:①病室環(huán)境因素:由于ICU病房?jī)?nèi)人員流動(dòng)頻繁，空間多較狹小，空氣流通不暢，空氣中菌數(shù)量相對(duì)較大。同時(shí)，因常規(guī)侵入性操作以及醫(yī)護(hù)人員自身攜帶的各種病菌與患者口腔內(nèi)細(xì)菌易發(fā)生移植以及感染。加之ICU重癥患者自身免疫力多有下降，這也極大發(fā)增加了交叉感染的機(jī)率。②機(jī)械消毒不徹底:由于呼吸機(jī)屬共用機(jī)械，因?qū)ζ湎緶缇粡氐谆蜃o(hù)理人員未能合理使用而導(dǎo)致呼吸管道、霧化器、氧化濕化瓶等發(fā)生污染［1］。③患者呼吸道阻塞以及痰液積聚:行機(jī)械通氣時(shí)，由于氣流未經(jīng)鼻腔、呼吸道黏膜的加溫與濕化作用，使患者上呼吸道生理保障作用完全喪失;另外，施以機(jī)械通氣之后，患者呼吸道水分蒸發(fā)加快，濕化不足，從而易形成痰栓等，而導(dǎo)致患者肺部防御功能下降。④口咽定植與吸入:由于口咽部以及胃部病菌定植和吸入也是引起VAP病原菌的主要來(lái)源。另外，患者在惡心、嘔吐以及胃內(nèi)容物反流，均會(huì)通過(guò)患者誤吸而逆行至下呼吸道，從而造成細(xì)菌的定植。

1.2.2 護(hù)理干預(yù):①加強(qiáng)ICU病房空氣凈化與消毒:在ICU病房?jī)?nèi)配備空氣凈化裝置以及通風(fēng)設(shè)施，以保障空氣的流通與清潔。按時(shí)進(jìn)行紫外線消毒。謝絕一切ICU病房探視，以減少人員流動(dòng)。同時(shí)，室溫應(yīng)保持在19～23℃;濕度在50% ～60%。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作:醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須洗手、戴口罩，并使用一次性無(wú)菌手套。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的無(wú)菌操作流程。③呼吸機(jī)管理消毒:必須對(duì)使用過(guò)的呼吸機(jī)管道、霧化器等及時(shí)按規(guī)定予以徹底消毒處理;對(duì)于長(zhǎng)時(shí)行機(jī)械通氣患者，必須每2～3 d更換1次呼吸機(jī)管理、濕化器、細(xì)菌過(guò)濾器。④口腔護(hù)理:護(hù)理人員需每8小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理1次，以達(dá)到強(qiáng)化口腔護(hù)理，減少細(xì)菌數(shù)的目的。若患者口腔PH值較低時(shí)，可用2.1%碳酸氫鈉;若PH值為中性者，則可用生理鹽水;若PH較高者，則可用2.5%的硼酸溶液。另外，進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，須在氣囊充氣狀態(tài)下進(jìn)行;無(wú)特殊情況下，避免用抗生素涂口腔，避免形成耐藥菌株［2］。⑤氣道護(hù)理:可使用加溫濕化器，以達(dá)到加溫、加濕作用。同時(shí)，液體入量要保持2 500～3 000 ml/d。及時(shí)觀察患者痰液黏稠度，引流是否通暢及引流量，并通過(guò)以上三點(diǎn)來(lái)確定濕化的合理性。另外，還必須加強(qiáng)對(duì)氣囊的壓力等的常規(guī)管理。⑥加強(qiáng)對(duì)胃內(nèi)容物反流的護(hù)理:盡量使患者取半臥位;并按時(shí)或不定時(shí)觀察、清除患者呼吸道分泌物。進(jìn)行鼻飼時(shí)，也要調(diào)整好進(jìn)食速度、進(jìn)食量。⑦氣囊護(hù)理:護(hù)理人員必須密切觀察氣囊的充氣情況;若充氣過(guò)多則易壓迫患者氣道組織，而出現(xiàn)組織缺血、缺氧等;充氣過(guò)少時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致氣道漏氣而無(wú)法達(dá)到機(jī)械通氣的目的。因此，氣囊壓力盡量保持在25～30 cm(1 cmH2O=0.098 kPa)H20之間。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率:在本組76例資料中，共發(fā)生14例VAP，發(fā)生率為18.4%;14例發(fā)生VAP患者，死亡1例，占發(fā)生VAP總?cè)藬?shù)的7.1%。

2.2 VAP病原菌構(gòu)成比:通過(guò)對(duì)VAP患者痰液培養(yǎng)，其病原菌種類構(gòu)成:鮑氏不動(dòng)桿菌3例(21.4%)，銅綠假單胞菌2例(14.3%)，金黃色葡萄球菌2例(14.3%)，大腸埃希菌3例(14.3%)，其他4例(35.7%)。

3 討論

VAP屬較嚴(yán)重的醫(yī)院感染。近年來(lái)，隨著ICU中建立機(jī)械通氣的患者愈來(lái)愈多，其VAP發(fā)生率也隨之增多。筆者通過(guò)對(duì)76例ICU病房行機(jī)械通氣患者進(jìn)行了VAP綜合護(hù)理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)，本組資料共發(fā)生14例VAP，發(fā)生率為18.4%;死亡1例，占發(fā)生VAP總?cè)藬?shù)的7.1%。而VAP發(fā)生率及死亡率與相關(guān)資料報(bào)道數(shù)據(jù)比較，明顯偏低;這也進(jìn)一步說(shuō)明，全面加強(qiáng)對(duì)可能引發(fā)VAP的高危因素的重視，通過(guò)強(qiáng)化日常護(hù)理工作的無(wú)菌操作以及對(duì)呼吸機(jī)加強(qiáng)管理等手段等，是全面預(yù)防、降低VAP發(fā)生的有效途徑［3］。

筆者認(rèn)為，欲全面避免或降低VAP的發(fā)生率，護(hù)理人員必須嚴(yán)格按照無(wú)菌操作流程進(jìn)行日常護(hù)理工作，并加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管理、氣道濕化管理、ICU基礎(chǔ)環(huán)境管理以及口腔護(hù)理等工作，將引發(fā)VAP的各類高危因素控制到最低才是護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn);同時(shí)，還可以全面提升護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 吳 麗，潘 霞，姚瑞芳.預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(2):22.

［2］ 高麗虹，張 娟.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(28):59.

［3］ 郭學(xué)玲，方 敏，楊寶義，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(13):103.