劉建新，李 建 (江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226300)

TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位是指肩鎖及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，以往常用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)，但術(shù)后功能影響較大。我院自2011年2月～2013年2月期間采用帶袢鋼板(Endobutten)技術(shù)治療，經(jīng)隨訪療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例男15例，女5例，年齡30～55歲，平均41歲。受傷原因:交通事故傷16例，自行跌傷4例，均經(jīng)雙肩負(fù)重片診斷TossyⅢ度，且均為新鮮損傷。手術(shù)時(shí)間在受傷后2 ～4 d，平均2.8 d。

1.2 治療方法:采用臂叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位。手術(shù)切口取自肩鎖關(guān)節(jié)起的鎖骨前緣平行切口，切開(kāi)部分三角肌于鎖骨的附著點(diǎn)，向內(nèi)下方鈍性分離，捫及喙突尖，用手指鈍性分離喙突周圍軟組織，并暴露喙突基底部。清理肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)，復(fù)位關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定。垂直于喙突上表面，在喙鎖韌帶殘端印記內(nèi)用4.5 mm鉆頭鉆孔，注意避免鉆頭插入過(guò)深造成醫(yī)源性損傷。距鎖骨肩峰端約20 mm處的骨中央用2.5 mm鉆頭鉆孔，再距離鎖骨肩峰端約40 mm處，在鎖骨上表面后部的位置用4.5 mm鉆頭鉆孔備用。制備植入物，用一根5號(hào)Ethibond線依次穿過(guò)Endobutten鋼板1、4孔，在袢環(huán)頂端另穿1根5號(hào)Ethibond線作牽引線。將鋼板由喙突孔道內(nèi)緩慢置入，可用克氏針尾端將其輕輕頂入，直至有落空感，拉緊縫線，確認(rèn)鋼板已翻轉(zhuǎn)而拉不動(dòng)。用鋼絲環(huán)將袢從鎖骨內(nèi)側(cè)孔中拉出，用另一塊不帶袢的Endobutten鋼板，分別用2號(hào)Ethibond穿過(guò)其1孔與4孔。一方面用2號(hào)Ethibond作牽引線，同時(shí)從后面擠推鋼板，將其置于袢下并置平，兩根線打結(jié)固定鋼板。接下來(lái)將另一根5號(hào)Ethibond從鎖骨外側(cè)孔中穿過(guò)并穿小鋼板收緊固定，修補(bǔ)喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊。

2 結(jié)果

2例術(shù)后影像發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)增寬。按照Karlsson［1］標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)18例，B級(jí)2例。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依靠肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及三角肌、斜方肌的腱性部分維持，同時(shí)當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，喙鎖韌帶牽拉鎖骨，使鎖骨沿其長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)，完成外展動(dòng)作。以往的固定方式，包括克氏針及鎖骨鉤鋼板固定都屬于非生理性固定，不但會(huì)犧牲部分肩關(guān)節(jié)的功能，而且會(huì)帶來(lái)肩關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。2007年紐約大學(xué)骨科醫(yī)院Steven struhl教授在對(duì)喙鎖韌帶生物力學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出了一種重建喙鎖韌帶的新技術(shù):帯袢紐扣鋼板(雙Endobutten鋼板)內(nèi)固定術(shù)，由于其袢環(huán)的材質(zhì)生物相容性高，強(qiáng)度超過(guò)喙鎖韌帶［2］，采用其重建喙鎖韌帶錐狀束不但符合生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，與人的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)一致，而且強(qiáng)度上完全能耐受早期活動(dòng)，同時(shí)袢環(huán)強(qiáng)度理論上不會(huì)衰減，遠(yuǎn)期效果也比較理想。5號(hào)Ethibond重建喙鎖韌帶斜方束使鎖骨遠(yuǎn)端獲得立體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，患肩手術(shù)后能早期獲得良好功能。

操作上注意幾點(diǎn):①由于本方法屬于生理性重建，所以鉆孔定位要準(zhǔn)確，盡量在韌帶殘端印記中心點(diǎn)，當(dāng)然這是理論上的，實(shí)際操作中其孔道可能有所偏差，但一定不能偏離喙鎖韌帶殘端印記之外;②TossyⅢ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位后，鎖骨肩峰端一般向后上方移位，這時(shí)測(cè)量袢環(huán)長(zhǎng)度會(huì)有偏差，可以進(jìn)行臨時(shí)復(fù)位，或克氏針固定，在測(cè)量袢環(huán)長(zhǎng)度，一般30～35 mm，使性別、體格有所偏差，但個(gè)人體會(huì)不必追求復(fù)位效果而選擇短袢環(huán)，術(shù)后可能會(huì)牽拉過(guò)緊引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，當(dāng)然也會(huì)加大置放鎖骨上方袢鋼板的難度;③肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)一般會(huì)破裂，應(yīng)予以清理或切除，因?yàn)槠鋬?nèi)有疼痛感受器，以預(yù)防術(shù)后發(fā)生交鎖及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致的疼痛。

帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前被認(rèn)為是該領(lǐng)域內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，其符合生理性特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后可早期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，短期情況來(lái)看，療效滿意，同時(shí)無(wú)需二次手術(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生理創(chuàng)傷，值得推廣和應(yīng)用。

［1］ Karlsson J，Arnarson H，Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coraoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Sury，1986，106(1):8.

［2］ 薛 燚，王 強(qiáng)，顧云峰.雙帶襻紐扣鋼板技術(shù)治療Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(6):532.