蕭劍彬，林少芒，張智輝，李 強，艾文佳，劉金鈴 (廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血管外科，廣東 廣州 510260)

靜脈曲張是臨床血管外科的常見病之一，多發(fā)于下肢小腿，下肢靜脈曲張的發(fā)病率約為10% ～40%［1］，主要是由于下肢淺靜脈瓣膜關閉不全或靜脈內血液倒流，遠端靜脈瘀滯引起靜脈壁變薄、變形出現(xiàn)淺靜脈扭曲和階段性擴張。臨床中主要表現(xiàn)為患肢酸脹、乏力、紅腫，局部會形成濕疹、色素沉著、皮炎、潰爛，且復發(fā)率及并發(fā)癥均較高，嚴重影響了患者的日常生活［2］。下肢靜脈曲張的治療方法多樣，傳統(tǒng)常用的治療方法大隱靜脈高位結扎加剝離術等由于創(chuàng)傷大、恢復慢等缺陷已不在臨床應用，隨著微創(chuàng)技術和血管外科的發(fā)展，目前常用泡沫硬化劑注射療法、激光閉合療法、射頻消融療法等進行治療［3］，其中腔內激光閉合療法以及泡沫硬化劑注射療法是重要的微創(chuàng)治療技術，在臨床中的使用越來越頻繁。我院血管外科于2010年3月～2012年2月收治的參照臨床－病因－解剖 －病理生理(clinical－ etiological－anatomicalpathophysiological，CEAP)分級的 C4－C6的81例(145肢)下肢靜脈曲張患者，均在硬膜外麻醉下行高位結扎大隱靜脈主干及其屬支，激光閉合大隱靜脈主干，經大隱靜脈在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導下經造影導管注入聚桂醇泡沫硬化劑選擇性閉塞曲張靜脈，所有患者患肢曲張靜脈消失且無復發(fā)，并且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及嚴重不良反應。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院血管外科于2010年3月～2012年2月期間收治的原發(fā)性或者繼發(fā)性下肢動脈曲張患者81例(145肢)，其中男57例(107肢)，女24例(38肢)，年齡29～65歲，平均年齡(43.3±8.74)歲，病史2～11年，平均病史(5.9±2.13)年，左下肢79條，右下肢66條;其中42條患肢單側潰瘍10例，雙側下肢潰瘍32例，潰瘍面積大小為1～8 cm2，平均(3.2±1.61)cm2。按照國際靜脈聯(lián)盟的CEAP分級［4］對患者臨床癥狀和體征進行分級，皮膚改變不伴潰瘍者(C4)55例(103肢)，皮膚改變伴有可治愈性潰瘍者(C5)19例(28肢)，皮膚改變伴發(fā)活動性潰瘍者(C6)7例(14肢)，術前采用下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查均顯示深靜脈通暢。排除以下情況:深靜脈阻塞者;嚴重高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺病等嚴重心肺疾病者;彈力襪耐受差者。術前所有患者均接受血、尿、心電圖、心臟B超、胸部X線片、心肺呼吸功能、肝腎功能等常規(guī)檢查。

1.2 儀器、設備及材料:美國通用電氣公司Innova 3100型DSA機;上海鐳?？礚FK－SLT30半導體激光治療儀;激光光纖1根;聚桂醇注射液(規(guī)格10 ml∶100 mg，陜西天宇制藥有限公司);5 ml、10 ml一次性注射器若干及1只三通;22G×25 mm靜脈留置針(溫州華利醫(yī)療器械有限公司);18G套管及5F單彎導管1根;無菌二氧化碳;彈力繃帶及棉墊若干。

1.3 治療方法

1.3.1 聚桂醇泡沫硬化劑的制備:采用Tessari法［5］制備泡沫硬化劑:使用2個10 ml注射器分別抽入2ml聚桂醇硬化劑及8 ml空氣，分別與三通相鄰兩個接頭連接，快速抽吸至少20次，混合成為10 ml細膩黏稠的泡沫，隨配隨用。

1.3.2 治療方法:所有患者手術均在硬膜外麻醉下進行?；颊呷∑脚P位，抬高肢體30°，于腹股溝區(qū)切口解剖出股隱靜脈交會處，于股隱靜脈交匯稍遠約0.5 cm處高位結扎大隱靜脈，并根據匯入點高低，對大隱靜脈5條屬支于股隱靜脈結扎點進行解剖結扎處理［6］。內踝處采用seldinger法以18G套管針穿刺大隱靜脈主干，于約距腹股溝韌帶下方2 cm處置入5F導管，撤出導絲后經導管插入激光光纖至大隱靜脈主干結扎遠心端，退導管10 cm，以膝上大隱靜脈主干激光發(fā)射功率為15 W、膝下大隱靜脈主干激光發(fā)射功率為12W開啟激光，持續(xù)脈沖時間及間隔持續(xù)時間均為1 s。以棉墊沿大隱靜脈走向加壓以排空血管腔內血液，促使靜脈壁收縮閉合，并同時以5～10 mm/s的速度后撤光纖，直至完全退出［7－8］。在DSA 引導下經導管注入對比劑后注入聚桂醇泡沫硬化劑，邊注入泡沫硬化劑邊退出導管，控制泡沫硬化劑原液注入量為10 ml/肢，將導管完全退出后，血管腔內溢出泡沫硬化劑時結扎血管斷端，將腹股溝創(chuàng)口閉合。術后預防性滴注抗生素3 d，棉墊、彈力繃帶包扎，根據情況3 d～2周后穿醫(yī)用彈力襪至少3個月。術后于1個月、3個月、6個月、12個月定期隨訪，行下肢靜脈彩色多普勒超聲復查。

1.4 觀察指標:療效:術后12個月根據臨床癥狀和體征將治療效果分為顯效、有效以及無效。顯效:癥狀消失或者改善，無潰瘍或無肉眼可見曲張靜脈，彩色多普勒超聲檢查無返流;有效:癥狀改善，潰瘍面積縮小或有較小的肉眼可見的曲張靜脈，彩色多普勒超聲檢查有少量返流;無效:無法達到有效標準［9－10］。觀察并記錄手術時間、泡沫硬化劑注入量、平均住院時間、潰瘍愈合時間。

觀察并記錄患者術后包括創(chuàng)口感染、創(chuàng)口出血、神經損傷、皮膚灼傷、過敏反應、肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生情況，并計算發(fā)生率。

觀察患者1個月、3個月、6個月、12個月隨訪時的情況，彩超復查確定是否復發(fā)。

2 結果

在DSA引導下81例患者的145條患肢均成功注入泡沫硬化劑，平均注入16.7 ml/肢;其中手術時間40～120 min，平均手術時間(74.3±22.45)min;住院時間3～10 d，平均住院時間(4.6±2.1)d;42條患肢的潰瘍均于術后6個月內愈合;隨訪12個月，根據臨床癥狀和體征，痊愈患肢共計136肢，顯效率達到93.8%，9患肢經彩色多普勒超聲檢查有少量返流，有效率為6.2%。所有患者患肢曲張靜脈消失且無復發(fā)，總有效率達到100%。

4條患肢在術后3 d內并發(fā)淺靜脈炎，經處理后好轉;所有患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥和嚴重不良反應。

3 討論

國際上包括我國在內，下肢靜脈曲張都是一種血管外科常見病。有資料報道，下肢靜脈曲張男性的發(fā)病率為10.4%～23.0%，女性略高于男性，約為29.5% ～39.0%［11］。下肢靜脈曲張的病因較為復雜，有靜脈壁薄弱、靜脈瓣破損等先天性因素，也有肥胖、習慣性便秘等后天因素，患者通常會有疼痛、腫脹、色素沉著等癥狀，嚴重者會出現(xiàn)皮膚潰瘍甚至皮膚破裂出血。

目前治療下肢靜脈曲張主要分為非手術干預治療和手術治療兩種方法，保守治療以緩和病情為主要目的，手術治療則可以徹底將疾病治愈。非手術干預治療主要是機械性干預治療［12］，常采用壓迫療法如減壓彈力襪、彈力繃帶等促使曲張靜脈血液回流加速，緩解下肢血液淤滯狀態(tài)。傳統(tǒng)手術治療主要為大隱靜脈高位結扎及分段剝脫、交通經脈結扎、下肢曲張靜脈團切除等經典的靜脈曲張手術治療方法，其優(yōu)點為療效較好，但具有手術創(chuàng)傷大，患者術后活動受限、恢復慢等缺點。

隨著科技和器械的進步、微創(chuàng)技術的發(fā)展，越來越多的臨床治療采用微創(chuàng)手術用以治療下肢靜脈曲張，其解決了傳統(tǒng)手術治療的缺點，在保證療效的基礎上，以安全、美觀、經濟等方面贏得了臨床醫(yī)生的廣泛重視。目前常用的微創(chuàng)治療的方法有硬化劑注射壓迫治療、靜脈腔內激光閉合術、靜脈腔內射頻閉合術、透光直視旋切術、內鏡下深筋膜下交通靜脈離斷術、體外沖擊波療法等。靜脈腔內激光閉合術是根據激光通過光熱作用產生熱能使得靜脈壁碳化，破壞其結構，同時靜脈壁纖維化修復、管腔收縮而致靜脈閉合;另外，使用此方法在處理靜脈潰瘍時，既可以閉塞潰瘍內及周圍的淺靜脈，又可以通過對炎性組織的作用達到減小靜脈高壓和緩解局部炎性反應的目的。此方法主要針對大隱靜脈主干反流，主要適用于大隱靜脈及其屬支功能不全［13－14］。相對于傳統(tǒng)方法而言，其創(chuàng)傷小且切口少，患者易于接受，但對于CEAP分級的C4～C6嚴重的靜脈曲張患者需要聯(lián)合其他微創(chuàng)手術，以求達到更好的治療效果。因此，在本研究中，在采用激光閉合大隱靜脈主干的同時，經大隱靜脈在DSA引導下經造影導管注入聚桂醇泡沫硬化劑，使皮內、皮下和(或)筋膜內(穿通靜脈)的曲張靜脈內血栓形成，繼而纖維化，以達到徹底治療曲張靜脈的目的;結果表明，隨訪12個月，顯效率達到93.8%，所有患者患肢曲張靜脈消失且無復發(fā)，總有效率達到100%。無任何嚴重不良反應發(fā)生［15－17］。

將靜脈腔內激光閉合術和硬化劑注射壓迫技術聯(lián)合，兩者作用相互補充，在充分保證主干靜脈閉合的前提下，還減少了泡沫硬化劑的用量，降低發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥和嚴重不良反應的機會，具有安全有效、創(chuàng)傷小、康復快、復發(fā)少等優(yōu)點，是治療下肢靜脈曲張的理想方法，值得臨床推薦。

［1］ 劉 鵬.下肢靜脈曲張的臨床治療［J］.中國血管外科雜志(電子版)，2013，5(1):4.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:639－642.

［3］ 譚 最.下肢靜脈曲張的泡沫硬化治療及若干問題的探討［J］. 微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(4):337.

［4］ 中國醫(yī)師協(xié)會“中國微創(chuàng)硬化治療技術”.微創(chuàng)硬化治療技術指南(2012版)［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7(6):573.

［5］ Tessari L，Cavezzi A，F(xiàn)rullini A.Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose vein［J］.Dermatol surg，2001，27(1):58.

［6］ 鄭曉兵，王慶慶，常仁安，等.DSA下經導管聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍［J］.第二軍醫(yī)大學學報，2013，34(1):88.

［7］ 陳兆雷，張喜成，馬兵兵，等.腔內激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張［J］.中國普通外科雜志，2012，21(6):769.

［8］ 葉 波，劉小春，陳偉清，等.激光聯(lián)合泡沫硬化劑在治療下肢淺靜脈曲張的臨床應用價值［J］.贛南醫(yī)學院學報，2011，31(6):746.

［9］ Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006，Tegernsee，Germany［J］.Vasa，2008，37(1):90.

［10］ 龔 凱，黃道景，張亞明，等.腔內激光與腔內激光聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢淺靜脈曲張的比較研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7):601.

［11］ 楊 晗，覃 曉.下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)治療［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(4):375.

［12］ 楊 林，祁光裕，李艷姿，等.基于CEAP分級的下肢慢性靜脈功能不全的綜合診治分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(6):697.

［13］ 賀俊文.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療進展［J］.北方藥學，2012，9(5):61.

［14］ 劉小春，葉 波，陳偉清.下肢靜脈性潰瘍的聯(lián)合微創(chuàng)治療［J］. 南昌大學學報(醫(yī)學版)，2012，52(7):56.

［15］ 傅建華，何 旭，王亞非，等.下肢靜脈曲張硬化治療的現(xiàn)狀與進展［J］.介入放射學雜志，2011，20(9):753.

［16］ 傅建華，何 旭，陳國平，等.DSA引導下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張的臨床療效［J］.吉林醫(yī)學，2011，21(11):139.

［17］ 鄭曉兵，王慶慶，何志賢.DSA引導下經導管聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床療效觀察［J］.吉林醫(yī)學，2013，11(2):138.