盛君霞，萬美華 (浙江省嘉興市南湖區(qū)中心醫(yī)院，浙江 嘉興 314005)

深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosin，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，造成靜脈內(nèi)出現(xiàn)阻塞性血凝塊，好發(fā)于下肢，是血管外科常見病和骨科臨床常見并發(fā)癥之一。如果栓子脫落，則會(huì)引發(fā)肺栓塞，造成患者猝死。下肢骨折患者是深靜脈血栓的高發(fā)人群，我科從2005年以來，對下肢骨折手術(shù)患者采取了積極的預(yù)防和護(hù)理措施，對圍手術(shù)期護(hù)理的重視，使手術(shù)均取得了較好療效。本文現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院2005年1月～2010年12月共收治下肢骨折患者286例并進(jìn)行相應(yīng)骨科手術(shù):其中股骨頸骨折11例、粗隆間骨折186例、粗隆下骨折7例、股骨干骨折7例、髕骨骨折37例、脛腓骨24例、跟骨骨折14例;男125例，女161例，年齡13～92歲，平均58.9歲。受傷原因:平路行走時(shí)絆倒、踩空、滑倒106例，高處墜落傷25例，騎三輪車或電動(dòng)車摔傷30例，上下階梯跌傷11例，車禍傷114例。入院時(shí)間:自傷后30 min～7 d，平均30 h。手術(shù)時(shí)間:傷后2～7 d內(nèi)手術(shù)253例，在8～15 d內(nèi)手術(shù)33例。所有患者圍手術(shù)期在做好專科護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)了對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防護(hù)理。

2 結(jié)果

本組術(shù)前對并存疾病作積極治療，手術(shù)均順利通過，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，大部分患者康復(fù)。所有患者骨折前均能獨(dú)立行走或扶拐行走，生活能自理。其中僅9例圍手術(shù)期發(fā)生DVT，出現(xiàn)DVT的癥狀，經(jīng)過多普勒檢查確診，8例經(jīng)溶栓、抗凝治療和精心護(hù)理，7～10 d后患肢腫脹明顯消退，痊愈出院，其中1例發(fā)生肺栓塞轉(zhuǎn)院后治愈，其余均未發(fā)生DVT。所有患者隨訪3個(gè)月～2年。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理:術(shù)前患者有焦慮，恐懼心理，擔(dān)心術(shù)后殘廢，缺乏治療的信心。護(hù)士應(yīng)以高度的責(zé)任感和同情心，針對患者的不良心理，給患者以鼓勵(lì)和安慰，主動(dòng)講解DVT發(fā)生的過程和治療效果，做好耐心細(xì)致解釋工作，增加患者的信心，解除心理壓力和顧慮，從而更好的配合治療和護(hù)理。

3.2 一般護(hù)理:應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水、進(jìn)低鹽、低脂清淡飲食，以降低血液黏滯度，囑患者戒煙酒，以免酒精、尼古丁刺激血管，引起靜脈痙攣收縮，影響靜脈回流，高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化患者應(yīng)積極治療原發(fā)病。

3.3 術(shù)前護(hù)理:術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，檢測出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，血常規(guī)等，監(jiān)測血壓2～4次/min，遵醫(yī)囑定時(shí)應(yīng)用降壓藥物。訓(xùn)練患者床上大小便，利用床上拉手引體向上或抬臀活動(dòng)，讓患者定時(shí)排便。在外固定允許的前提下，術(shù)前即開始肌力鍛煉，包括股四頭肌收縮訓(xùn)練和踝泵動(dòng)作。

3.4 術(shù)后護(hù)理

3.4.1 加強(qiáng)術(shù)后觀察:認(rèn)真聽取患者的主訴，對比觀察雙下肢的顏色，溫度，腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況，每班護(hù)士均要檢查雙下肢是否有水腫、發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫升高等循環(huán)障礙現(xiàn)象，必要時(shí)測量兩側(cè)下肢相應(yīng)的不同平面的周徑及血壓，每天做一次小腿腓腸肌的叩診，檢查有無壓痛，警惕腓腸肌靜脈叢血栓形成。

3.4.2 術(shù)后股四頭肌收縮訓(xùn)練:用力伸直膝關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)，繃緊腿部肌肉，持續(xù)5～10 min后放松，如此反復(fù)進(jìn)行。踝泵動(dòng)作:用小腿肌肉把足跟向下壓，然后背曲。2～3 min/次，1次/d，5～6次/d。

3.4.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo):術(shù)后6 h開始囑患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，行足背屈伸，或給予被動(dòng)按摩，由遠(yuǎn)端向近端按摩5～6次/d，10～20 min/次，手法由輕到重，再由重到輕，術(shù)后1～2 d可行股四頭肌，踝泵運(yùn)動(dòng)，髖部或膝部骨折術(shù)后第3天就用CPM機(jī)開始功能鍛煉，角度從15°開始，20～30 min/(次·天)，逐漸增加角度，鍛煉時(shí)以僅允許引起輕度患肢疼痛為準(zhǔn)。

4 討論

DVT［1］是長期臥床的患者及骨科手術(shù)患者常見病，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。血栓形成與以下幾方面因素有關(guān):①血管壁損傷:骨折創(chuàng)傷可損傷血管，術(shù)中、術(shù)后下肢靜脈穿刺及輸液，特別是輸入激惹性常性溶液，如抗生素、高滲葡萄糖等亦可機(jī)械性損傷靜脈內(nèi)皮;②高凝狀態(tài):骨折后凝血因子和纖維蛋白原增加，抗凝血因子減少，纖溶抑制物形成，使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，同時(shí)，手術(shù)破壞的組織代謝產(chǎn)物等可激活凝血系統(tǒng);③靜脈血流淤滯:術(shù)后臥床、活動(dòng)減少均可致靜脈血流淤滯。下肢骨折中，髖部骨折術(shù)后最易發(fā)生深靜脈血栓。而隨著患者年齡的增長，DVT的發(fā)病率成倍增加，從40歲的每年大約30/10萬，到60歲的90/10萬，到80歲的260/10萬［2］。隨著生活水平的提高，高血糖、高血脂、高血壓等已經(jīng)成為老年人常見的慢性疾病，又相應(yīng)地增大了骨折術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)病率［3］。因此，我科護(hù)理人員在重視下肢骨折患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理基礎(chǔ)上，把并存慢性病的老年髖部骨折患者作為預(yù)防DVT護(hù)理工作的重中之重。通過護(hù)理把DVT的發(fā)生率降低是我科護(hù)理人員的長期目標(biāo)，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的DVT發(fā)生，進(jìn)行早期有效的治療，降低DVT導(dǎo)致的傷殘率和死亡率，更需要筆者的不懈努力。而下肢深靜脈血栓一般可分為遠(yuǎn)端DVT(腓靜脈血栓形成)和近端DVT(包括腘靜脈、股靜脈和髂靜脈)。遠(yuǎn)端DVT癥狀多隱匿，可無自覺癥狀，或只有患肢輕度疼痛和沉重感，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下腫脹，Neuhof征或Homan征為其重要體征。急性近端DVT可出現(xiàn)高熱，下肢明顯疼痛、腫脹，而且由于靜脈壓短期內(nèi)明顯升高，可出現(xiàn)皮膚輕度發(fā)紺、皮下靜脈擴(kuò)張和皮下淤點(diǎn)。臨近體表的DVT如股靜脈，有時(shí)可捫及靜脈內(nèi)的條索狀血栓。累及股、髂靜脈且進(jìn)展迅速的近端DVT，可導(dǎo)致下肢靜脈回流嚴(yán)重受限，伴動(dòng)脈痙攣，出現(xiàn)患肢劇痛、嚴(yán)重腫脹、蒼白或發(fā)紺。監(jiān)測下肢皮溫及周徑可反映DVT的發(fā)生發(fā)展情況。由于DVT癥狀、體征各異，筆者認(rèn)為早期的嚴(yán)密護(hù)理和細(xì)致觀察是預(yù)防DVT形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，術(shù)前認(rèn)真觀察和評估，加強(qiáng)健康教育，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，并嚴(yán)格有效地落實(shí)預(yù)防、護(hù)理措施，可極大地降低DVT的發(fā)生率，提高DVT的處理效率，從而有利于患者軀體的康復(fù)，提高了生活質(zhì)量，達(dá)到理想的治療效果。針對DVT發(fā)生的三大因素，早期進(jìn)行功能鍛煉、有效的預(yù)防措施、悉心護(hù)理、適時(shí)用藥是預(yù)防深靜脈血栓形成，防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵［4］。通過早期預(yù)防和系統(tǒng)、有效、精心的圍手術(shù)期護(hù)理，可有效地降低下肢骨折后深靜脈血栓發(fā)生率，是手術(shù)治療成功的保障。

［1］ 李家增，賀石材，王紅利.血栓病學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)出版社，1988:243－244.

［2］ 劉 強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療［J］.中國臨床醫(yī)生，2001，5(29):22.

［3］ 沈慶坡，劉洪芝.髕骨骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的防治［J］. 山東醫(yī)藥，2007，47(30):129.

［4］ 李亞梅.預(yù)防下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理措施［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2008，2(29):110.